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【はじめに】
労災にかかわる腰痛は災害性腰痛と非災害性腰痛に分かれる．災害性腰痛とは要するに「怪我」のことである．怪我による腰殿部・下肢の症状・障害のことであり，多くの場合整形外科で診療を受けて，腰部打撲，腰椎捻挫，外傷性腰椎椎間板ヘルニア，腰椎圧迫骨折などの診断名が付けられる．
この災害性腰痛は職場や通勤途中の怪我として発生し，救急搬送されたり，救急診療を受けるので被災者も会社も医療機関も労災保険で診療を開始することが，通常行われている．
※怪我の場合の「災害性労災保険診療の対応マニュアル」は別項で取り上げる予定．
現場での怪我ではないが，それまで続けてきた作業に関連して腰痛が徐々に悪化して病院受診し，場合により休業療養を余儀なくされるのが非災害性腰痛である．
またはっきりした怪我ではないが，労働基準監督署の判断で災害性腰痛に準じて比較的速やかに労災保険が適用されることもある．
例えば当院（新小岩わたなべクリニック）で現在も労災で休業通院治療・リハビリ療養を続けているある病院の理学療法士Kさんのケース．10年前に，5，6か月間続いた腰痛に耐えながら仕事を続けていたが遂に出勤できなくなり，整形外科病院で腰椎椎間板症と診断された．この場合比較的速やかに労災保険診療の手続きがなされて，休業補償も受けていた．しかし8か月日に担当医から労災打ち切り（症状固定）の予告があり，困って当院へ転医した．
その後10年間，徐々に改善しつつあるが，まだ再就労するには改善不十分である．このケースのような難治化は決してまれではない．
難治化の病態が必ずしも明確に把握できない場合でも，被災者（患者）の実態に応じて休業・リハビリ療養期間を認められることが望ましい．
労災では1年以上の休業療養者は「長期療養者」と呼ばれる．労災統計では災害性も非災害性の腰痛も，まとめて「腰痛患者」とされて数字が開示される．
2015年の長期療養者・腰痛患者数（全国）は持ち越し614，新規544，年度末626．この1年間に症状固定・治癒となったのは528，年金移行1．
労災年度末長期療養者の総数は37，918人，その主な内訳は腰痛626，頸肩腕症候群163，振動障害5，518，じん肺7，328，外傷性では脊髄損傷400，外傷性脳損傷734，頭頸部外傷459．
ここにあげた疾患のなかでも，腰痛と頸肩腕症候群とそれ以外では長期療養者の推移は大きく異なっている．じん肺では年金移行と死亡が多く，振動障害は高齢者が多いためやはり死亡が多い．外傷性の脊髄損傷，外傷性脳損傷では年金移行が多い．
頭頸部外傷は，いわゆる「むちうち損傷」であるが，腰痛・頸扁腕症候群と同様の傾向である．
長期療養者中でも3年以上となると，腰痛213，頸肩腕症候群104，頭頸部外傷（むちうち損傷）155．
これらの疾患では症状固定・治癒となった場合，就労困難の実態であるのにもかかわらず後遺障害の判定が極端に低くなる傾向がある．具体的には第12級，第14級の判定になってしまう．
当際通院の理学療法士kさんの場合,長期療養10年余の現在もまだ日常生活の自立がようやくであり，症状固定・治癒とされたならば職を失ってしまう．想定される労災後遺障害等級は，おそらく第12級．
なぜかというと，労災後遺障害「せき柱」の項で「せき柱に運動障害を残すもの」（第8級）は，「せき椎に圧迫骨折，またはせき椎固定術が行われたもので，胸腰椎可動域が正常の1／2以下」が規定されており，それ以下は12級，14級しかない．
Kさんの場合には，実際には就労能力が回復していなくても，骨折や手術がなければこの第8級には該当しない．また第8級であっても（第7級以上でなければ），一時金にとどまり，障害年金には該当しない．
こうした実情もありKさんのような難治化した「腰痛」の場合には，就労困難の実態に応じて長期療養の継続が望ましいのである．
長期療養者の担当医は，年2回の労災意見書の提出が求められる．時には労働基準監督署係官の面談も求められる．それはおそらく担当医にとって症状固定・治癒（労災打ち切り）のプレッシャーになっている．
しかし腰痛1年以上長期療養者は全国で626人，3年以上213人である．これらの事例のそれぞれに担当医の総合判断，労働基準監督署担当者のやはり総合判断があったのであり，またなによりも被災者本人のがんばり（療養だけでなく，担当医や労働基準監督署の理解を求める活動）があったに違いない．
【非災害性腰痛の認定基準の問題点】
現行の労災認定基準は，【業務上腰痛の認定基準について】（昭和51.10.16 基発第750号）．
１）腰部に過度の負担がかかる業務に比較的短期間（3カ月から数年）従事
・20kg程度以上の重量物または軽重不同の物を繰り返し扱う
・腰部にとって極めて不自然ないし非生理的な姿勢が毎日数時間の業務
・長時間にわたって腰部の伸展を行うことが出来ない同一作業姿勢
・腰部に著しく粗大な振動を受ける作業を継続（筋・筋膜，靭帯の疲労現象）
２）腰部に過度の負担がかかる業務に相当長期間（10年以上）従事
・30kg以上の重量物を労働時間の3分の1
・20kg以上の重量物を労働時間の半分以上
・1）と同等以上に腰部に負担がかかる業務
・X線検査で胸腰椎の変性が認められ，通常の加齢の程度を明らかに超えるもの
私は，この認定基準を見て当初は，1）〜2）は非災害性腰痛の二つのイメージでありその間に連続した移行の形態もありえるし，その二つの類型のイメージで，各チェック項目はおおよその目安に過ぎないと思っていたが，それは甘すぎた．
実際には，労働基準監督署の審査の多くは，1）2）のおのおのの諸ポイントの一つを文言どおりにクリアしているかどうかをチェックして決めているようだ．
文言どおりにチェックすると，どうなるだろうか．
１）の1項目「20kg程度以上の重量物または軽重不同の物を繰り返し扱う」
文言どおりに，これほどの作業をほぼ1日中，週5回．3か月以上継続できる人（男性）は果たして存在するだろうか．一日中重量物を取り扱うが，中には20kgを超える重量物もあるというなら，そういう作業者はいくらでもいると思われるけれども．
文言どおりに判断する医師や審査する労働基準監督署担当者が少なくないということである．
２）の1，2項目も同じ問題である、労働時間の半分は20kgの重量物を持ち上げ・運搬する仕事を週5回，10年間続けるのは至難の事である．
文言どおりに審査すると，該当しない，すなわち業務外が圧倒的に多くなるであろう．
2）の4項目，X線検査所見の問題では，かなりの著明な変形性脊椎症所見があっても，加齢の程度を明らかに超えてはいないと判定されることが少なくない．
実際，労災統計の推移を見ると，現行のこの認定基準のもとでは，非災害性腰痛の年間新規認定数は50人たらずで経過しているのが実情である．県あたり一人である．
この認定基準では非災害性腰痛としての認定はほぼ絶望的と思わざるをえない．
これに対して，この認定基準が策定されたのは昭和51年のことで，すでに45年が経過している．改定すべきだという意見もなくはないが，もし現在の厚労省の下で改定作業が行われたとしても，その改定作業の基盤となる整形外科学会の現状をみると，良い結果は期待できない．
【腰痛についての整形外科学会の現状と問題点】
一腰痛診療ガイドライン2012→2019改訂一
整形外科学会の「腰痛診療ガイドライン2012」では次のように腰痛が定義されている．
「腰痛は，原因別には，脊椎由来，神経由来，内臓由来，血管由来，心因性の5つに大別される．この中で特に重要な点は，原因の明らかな腰痛と，明らかではない腰痛（非特異的腰痛）の分類である．原因の明らかな腰痛の代表としては，腫瘍（原発性・転移性腫瘍），感染（化膿性脊椎炎，脊椎カリエスなど），外傷（椎体骨折など）の3つが特に重要である．その他，腰椎椎間板ヘルニア，腰部脊柱管狭窄症，脊椎すべり症など神経症状を伴う腰椎疾患もこれに含まれる．非特異的腰痛は，前述した明らかな原因のない腰痛を総称する言葉である．画像上の脊椎変性所見は症状と必ずしも一致しないため，一般的には非特異的腰痛の範疇（はんちゅう）に入れる場合が多い．下肢症状を伴わない腰痛の場合，その85％では病理解剖学的な診断を正確に行うことは困難である．」
要するに，画像検査で異常が認められ変形性脊椎症，腰椎椎間板症が疑われても，下肢症状（※神経麻痺のこと）を伴わなければ非特異的腰痛に区分される．
この非特異的腰痛は全体の85％にも及ぶというのである．
そして「腰痛診療ガイドライン2012」では，また一章を立てて，「腰痛の発症と遷延に心理的社会的因子が関与している．腰痛に精神的要因，特にうつ状態が関与している．」と結論づけた．
このガイドラインの精神で，その後実地の整形外科診療が行われたのであるが，さすがに整形外科学会内部でも，いろいろ批判はあったと思われる．まとまった研究結果として山口県腰痛スタディが出された．
山口県腰痛スタディでは，検討された320例の慢性腰痛で，特異的腰痛が250例78％，非特異的腰痛70例22％となり，比率は完全に逆転したのである．
このスタディの特異的腰痛の診断法は，画像診断に加え「診断的ブロック療法」を行ったことが特徴的である．
診断的ブロック療法により診断されたのは，筋膜性腰痛，腰椎椎間関節症，椎間板性腰痛，仙腸関節症．
整形外科学会に自浄作用が働いた結果，「腰痛診療ガイドライン改訂2019」がだされたのは，ともかく良かった．
「腰痛診療ガイドライン2019」には「腰痛の病態」という新しい項目が設けられた．
そこで，非特異的腰痛85％に至った経緯と反省が述べられている．
「腰痛診療ガイドライン2012では，欧米の権威ある雑誌に発表された論文を引用し，非特異的腰痛が腰痛の85％を占めると記載した．これは腰痛の確実な診断と治療法の選択が必ずしも容易ではないことを紹介したものであり，一般国民への教育的効果があった．しかしながらその原著では機械性腰痛には腰椎捻挫70％，椎間板・椎間関節の加齢変化10％などを示して，おそらく85％程度は病理解剖学診断を正確に行うことが困難と記載された．その根拠は米国の総合診療医の情報を統合したものであるため，その正確性と詳細は不明であった．」
腰痛診療ガイドライン2012は，テレビや雑誌に多くの整形外科指導医を登場させ，非特異的腰痛85％・腰痛心理的要因説で世間を騒がせたが，結局は整形外科学会の信用を落として短命に終わった．
【まとめ】
非災害性腰痛の労災認定は，非常に難関であること，その理由を述べました．
しかし担当整形外科医と相談し，労働基準監督署の担当者に相談して，人に恵まれれば道は開けると思います．
職業性疾患・疫学リサーチセンターと当院（新小岩わたなべクリニック）は整形外科医療機関ではないので，初期診療は直接担当できません．また非災害性腰痛の良い病院を紹介できることもありません．
しかし労災認定に関して．また労災認定されても早期に症状固定（打ち切り）を勧告された，後遺障害審査に疑問があるなどの問題を抱えたかたは，ぜひご相談下さい．
| 労災情報① 小池晃参院議員（医師）事務所におけるレク・要請（陪席の記録）
2017年11月 石綿疾病の労災給付基礎日額決定で，再雇用後の低額にせず，定年時の相当額にするよう厚生労働省から通知が出された．通知後の事案しか是正されないが，もし当初の決定時に，再雇用の低額のことと別に，発症日の決定に誤りがある場合，原処分自体が見直され，現時点の解釈である定年時の額に是正されることがわかった．
健康保険で療養していれば，労災療養補償の時効が発生しないが，健康保険の傷病手当を受けていても，労災の休業補償は時効が進行するとされた．
2018年4月 石綿作業について複数事業場を転々とした場合，若年時の低額にされる危険があるが，壮年時の暴露を丁寧に検討して，相当額とされることもある．
2018年8月 石締救済法の特別遺族給付金制度では，すでに同僚に石綿認定がある場合，肺がんについて医学的資料がなくとも支給されることを確認した．
厚生労働省の「アスベスト情報」に石綿暴露作業による労災認定等事業場一覧が掲載されるが，2015年度認定分が統合されていなかったので指摘したところ，前年末公表分を迅速に統合掲載するようになった．
2019年9月 石綿胸水からびまん性胸膜肥厚判に進展した事案について，石綿救済給付は胸水が指定疾病に入っていないが「被包化胸水」ということで，びまん性胸膜肥厚と同視されて救済された.労災は胸水も補償するので当然認定されるべきところ，救済給付より5年もあと重篤化してからについてのみ支給された．
厚生労働省と環境省に情報提供し，統一的に救済するよう要請した．
2020年2月 石綿関連肺がんについて，生前労災認定されていたが，遺族補償について主治医も局医も因果関係を肯定しているのに，わざわざ本省協議して不支給にした事案，また，手術した際に肉眼で胸膜肥厚斑を確認したのに，局医が否定した事案について情報提供した．
2020年3月 労災不支給例にかかわる本省協議の議事録は，労災裁判では法廷に出されろが，行政処分の理由の核心であるこの議事録を監督署も提供されず，審査請求・再審査請求でも吟味されない問題について協議した．
2020年6月 建設業による中皮腫なので，監督署で石綿暴露がなかなかわからない場合，当然本省協議しなければならないところ，本省協議を省略して不支給にした事案について情報提供した・本省協議のやり方について，本誌16−1に本省から注意喚起する通知が掲載されており，その徹底を要請した．
2020年8月 同年3月と同じく，労働保険審査会に本省協議の議事録が提出されない問題について協議した．
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