脳損傷労災障害認定裁判の原告書面(下)

　千葉地裁にかかっている労災裁判で（船橋監督署事件), 2016年５月の原告書面（本誌14-2に上，本号に下）に対し，被告国は７月の書面で，別件３つの国勝訴判決を持ち出してきた．
　しかし，これらの判決で裁判所は「軽度外傷性脳損傷（MTBI）と高次脳機能障害」について，概念が大混乱している．
　MTBIとは，外傷性脳損傷（TBI）のうち，受傷後の意識障害が軽度のものを指し，軽症とは限らない．
　また, TBIのために「器質性精神障害」である高次脳機能障害だけでなく，身体性機能障害も起きる．これについては，平成15年の労災認定基準と労災報告書に明記されているのだが，裁判所は労災基準のことをよく知らない．（平成25年基準は，平成15年基準を補足し, WHOのMTBI定義を導入したものである）
　そこで，原告は2016年10月の書面で概念を整理し，別件被災者のTBIや脊髄損傷を認めた５つの裁判例などを提出した．
　 東京地裁にかかっている脳損傷休業補償請求事件の原告は,三重建労の大工である（伊勢署事件）.2016年８月の原告書面では,当初病気が見逃され,傷病の認定に漏れがあった場合の救済方法について，東京高裁判決を引き合いに出し，伊勢署事件についても救済するよう求めている．

千葉地裁あて原告準備書面　第２　被告準備書面に対する反論（つづき）

10，予後論

　被告国が引用する，民間会社からなる損害保険料率算出機構の報告書（平成23年３月４日）は, MTBIを認容した平成22年９月９日の東京高裁判決を打ち消すためのものにすぎず，被災労働者保護をかかげる労災行政において使用すべきものではない．
　認定基準の性格として，訴状に引用したとおり，認定要件を満たしている疾病については反証がない限り業務上の疾病として取り扱い，さらに認定基準の要件とは異なる形態で発疱する疾病についても個別に因果関係を検討することとされている．上記報告書が労災基準より救済をせばめる意図で援用されるなら，労災法の趣旨に反することになる．
　MTBIの軽度（Mild）とは，受傷後の意識障害が軽度であることを指すにすぎないのに，わざわざ軽症と誤訳するのは，はじめからMTBIを軽症と印象づけるがための作為である（軽症は, Minorである）．上記報告書が公表されるさい軽症という誤訳が問題とされ，患者団体（軽度外傷性脳損傷友の会）の批判にたいし，上記報告書について国土交通省が同省の報告書ではなく，民間の報告書にすぎないと強調した経緯かおる．
　被告の準備書面における論理の運びも，上記報告書と軌を一にしたものである．すなわち, MTBIは１年以内になおる，しかし，原告には多彩な症状が持続する，ゆえに原告の症状は，本件災害とは別の原因による，という決めつけである．
　WHOはほとんど，つまり９割は１年以内になおるが（軽症MTBI),重症MTBI患者＝「不幸な少数者」がおり, MTBIを含むTBIを軽視するな，と呼びかけている．被告のMTBIの10割が１年以内になおるという決めつけには，医学的な根拠がない．
　もちろん，本件災害とは別の原因なるものの立証責任は被告にあるが，別の原因について一切立証されていない.

11，労災は，実態の判断（省略）

12，石橋意見の信用性と，茂野意見の信用性

　ここで原告が依拠する石橋意見と，被告の第二処分が依拠する茂野意見を比較する.
(1) 石橋意見の信用性――別紙　検査・問診所見（省略）
　被告は「脳損傷の存在を認める石橋診断書及び石橋意見書の信用性に疑義がある」という．
　しかし，認定基準の性格として掲げられるところの反証，すなわち「医学的に明らかに他の疾病である」ことや「業務以外の原因が主たる原因であること」について，被告からの立証はない．
　実際には，石橋医師は神経診断学を駆使し，実地に原告を診察して，原告をTBIと確定診断したものである．医師といえども，科学的･医学的な方法によらなければ，患者の客観的な病気を把握することはできない．
　石橋医師が直接原告のからだを検査して得られた神経学的検査と問診の結果（所見）は，カルテに記載されている．また，石橋医師が学際的アプローチとして他科に検査依頼して得られた所見も存在する．
　石橋医師は軸索損傷を診る整形外科医であり，紹介先の診療科はリハビリテーション科，耳鼻咽喉科，眼科，神経泌尿器科である．
　石橋医師が応用した神経診断学の古典的な教科書は，『ベッドサイドの神経の診かた』（以下「ベッドサイド」という）である.
1）カルテ
　握力と徒手筋力テスト（MMT）の測定結果が記載される．握力は右手が低下し，徒手筋力テストも右側が４（−）で正常の５より低下している．
　ベッドサイドの第３章　運動機能の診かたに解説される．
　脳など中枢性麻痺のような上位運動ニューロンの障害は，手指の巧緻運動の障害としてあらわれるので，握力の測定が必須である．
　徒手筋力テストは，ベッドサイド図3-7「筋力の診かた」のとおり，上肢・下肢の各筋を実地に測るものである．５ないし０の６段階が提示されている．
　石橋医師は上記所見から原告を右不全片麻痺と評価し，千葉労災病院の三枝敬史医師も右上下肢筋力低下と評価しており，両者は符合する．そして，これは平成15年報告書の運動障害に該当する．
　さらにカルテには「顔面を含む右半身の表在・深部知覚低下あり」と記載される．
　これもベッドサイド第５章　感覚の診かたに検査法が解説される．
　石橋医師は自著『軽度外傷性脳損傷』42頁に「WAE（むち打ち関連脳症）の知覚障害では，温痛覚などの表在知覚障害と触覚，振動覚，位置覚などの深部知覚は，同側で障害されている」と指摘している．石橋医師は，表在知覚としては触覚･痛覚･温度覚を，深部知覚としては位置覚と振動覚（音叉をあてる）を検査している．
　そして，神経診断学を深め，同側障害から脳の障害を見きわめているのである．
　なお，三枝医師も感覚障害として片側鈍麻と評価しており，石橋医師の所見と符合する．これは，平成15年報告書の感覚障害に該当する.
2）カルテ
　ロンベルク試験は閉眼動揺性であり，つぎ足歩行は不可能である．
　 ロンベルク試験はベッドサイド図3-13に，つぎ足歩行はベッドサイド図3-11cに解説・図示される．
　かかる検査所見は,神経耳科の検査「重心動揺検査，動揺面積の増大あり，ロンベルク陽性」との結果によって裏づけられている．これも，平成15年報告書の運動障害に該当する．
　小脳機能の検査である鼻指鼻試験，手回内・回外検査，踵膝試験は，ベッドサイド第８章に記載されるところ，本件では正常である．
　カルテには脳神経麻痺のうち, CNI嗅神経, CNⅡ視神経, CNⅢⅣⅥ動眼･滑車･外転神経の検査結果が記載される．これらはベッドサイド第６章　脳神経の診かたに解説・図示される．
　本件では嗅覚の右側低下，視野の右側狭窄，眼球運動の右側異常が把握されている．さらに，眼科で調節障害と診断されている.
3）カルテ
　脳神経麻痺のうち, CNⅤ三叉神経とCNⅦ顔面神経の各検査が施行されている．
　ベッドサイドに各検査方法が解説・図示される．
　CNⅤ三叉神経について感覚検査は，顔面の感覚（痛覚，触覚，温度覚）を試験する．三叉神経は３つの枝に分かれており，そのおのおのにつき左右の感覚を比較するものである．
　本件では，右側の痛覚鈍麻と触覚低下が把握された．
　角膜反射も右側が消失した．
　運動機能の試験（咬筋筋力）も，右側の筋萎縮がある．
　CNⅦ顔面神経について，上顔面筋の試験は，しわがよるので中枢性の麻痺である．（核上性の麻痺）
　Bergara-Wartenberg徴候は，障害側の右側では眼輪筋のふるえが減弱している．
　下顔面筋の試験（頬筋）も右側が減弱している．
　味覚試験では，患者に舌を出させて，少量の砂糖，塩を塗る．やはり，右側の味覚喪失が把握されたので，さらに神経耳科で検査したところ，右側Scale Out といった異常が把握され,味覚喪失が裏づけられた．
　以上のとおり，これらの脳神経麻痺の検査結果も，運動障害や感覚障害と同じく右側の同側麻痺が認められる.
4）カルテ
　脳神経麻痺のうち，CNⅧ聴神経, CNⅨⅩ舌咽・迷走神経, CNⅪ副神経, CNⅫ舌下神経の各検査が施行された．
　脳神経麻痺の検査において，石橋医師の検査では異常所見でも，他科紹介検査で異常が見出されない場合もあるが，そのさいに石橋医師は自らの検査所見に拘泥せず，その場合にはたとえば神経耳科の所見によるべきだとしている．
　しかし，別紙（省略）のような異常所見（●で示す）の多発は，末梢神経損傷では説明しえない．平成15年報告書も「中枢神経系の器質的損傷に伴う各種障害は，多岐にわたる臨床症状を示し，症状の出現状況も様々である」と指摘しており，各部位や各検査において正常所見（○で示す）がありうるところ，本件のような複雑多岐にわたる臨床症状は中枢性の障害でもってはじめて説明できる.
5）カルテ
　器質性精神障害である高次脳機能障害は独特の日本語で，国際的には認知障害と呼ばれる．
　石橋医師は整形外科医なので問診したうえで，リハビリテーション科に神経心理学テストを依頼し，異常所見が把握された．
　千葉労災病院の三枝医師も原告に標準知能検査を施行し，言語性課題は失語や意味記憶障害に起因する失点が大きい，動作性課題は筋を考える課題，絵の意味理解を必要とする課題，作業のスピードが求められる課題は難しいとの意見を述べた．
　それらを踏まえて渡邉医師は，「本件の被災者が大学新卒採用で26年の勤続歴を持つ人の能力としては明らかな著しい能力低下を来していると考えられ，社会生活を遂行するには重大な支障となる程度」「残存する傷害の程度は高次脳機能の障害により『その従事する職種に相当な制限をきたす程度のもの』であり，その残存する身体障害のために『選択する職種のみならず，通勤や社会生活にまつわる危険からの逃避行動などに相当なハンディキャップをもたらすもの月と総括している.
6）カルテ
　石橋医師は，括約筋障害に関する問診結果により，神経泌尿器科に紹介した．同科における尿流動態検査により，神経因性膀胱と診断された.
　「軽度の核上型損傷があります．脊髄及び脳の軽度の運動路障害があるのではないでしょうか･･････明らかな脊髄損傷の所見と考えます」と付記されている．
　よって，原告にはTBIだけでなく，脊髄損傷もあることが判明した．
　平成15年報告のとおり，高次脳機能障害は脊髄損傷では起こらないが，運動障害・感覚障害・神経因性膀胱といった身体性機能障害は脊髄損傷によっても起こる．また，共同論文に, TBIと脊髄損傷のoverlapping (重複）の尿流動態検査による診断について指摘されている．
　干葉労災病院泌尿器科の柳重行医師は，安田医師による尿流動態検査を踏まえ，傷病名を神経因性膀胱としている．
　平成15年報告に沿って考えると，原告には運動障害・感覚障害・多発性脳神経麻痺・神経因性膀胱（自律神経系の障害）がそろっていて，かかる器質的異常の多発（複雑多岐にわたる臨床症状）は末梢神経損傷によっては説明かっかず，中枢性障害の診断によってはじめて説明できる．
　上記器質性障害はTBIによってカバーできるが，尿流動態検査は精密に部位を特定できるので，脊髄損傷の合併が明らかである．神経因性膀胱をはじめとする身体性機能障害と高次脳機能障害の存在は，本件TBIおよび脊髄損傷の医学的な根拠であり，かかる判断は平成15年基準に合致する．
7）カルテ
　石橋医師は繰り返し，日常行う神経学的診察法を実践している．
　くりかえし握力測定や徒手筋力テストを施行し，右半身麻痺を把握している.
8）カルテ
　再度脳神経麻痺の検査を施行し，嗅覚の右側低下，視野の右側狭窄，眼球運動の右側異常，顔面感覚の右側異常，角膜反射の右側消失，咬筋筋力の右側減弱などを把握している.
9）カルテ
　脳神経麻痺のうち，ベルガラ・ワルテンベルク徴候について右側減弱，味覚の右側喪失，リンネ試験の右側早期減衰，ウェーバー試験の左側偏倚，僧帽筋上部線維の右側筋力低下を把握している．
　石橋医師は，確立された神経診断学の方法に忠実に，日常的に神経学的診察を励行している．
　念のため，石橋医師の診断根拠である検査法，ベッドサイド，平成15年報告書を対照させると，下表のようになる．
　以上のとおり，石橋医師の所見は，医学的にも・制度的にも十分信用が置けるものである.

(2) 茂野意見の信用性
1）茂野医師の不可知論
　茂野医師は別件TBI障害認定の事案で，横浜労働基塗監督署の意見依頼に対し，まさに画像のみでもってTBIの存在を否定したところ，神奈川労災審査官の決定書の通り審査請求において，画像所見のみに依拠するTBI否定の意見は採用されなかった．茂野医師は，上記障害等級第14級の規定を全く無視しているといえる．
　なお，茂野医師は本件でも，驚くべきことを述べている．「神経イメージ画像上確認できなくても脳損傷は存在するか？」と自問し，これは「神は存在するか？」を問うと同じ事に思える，としたうえで「今は不可知の問題である．神が不可知であるように」と結論付けている．
　意見は自由であるが，このような暴論は被災者の療養・補償とは無縁の話であり，茂野医師の言動が，画像所見にかかわらずTBIが合理的に推測される場合の障害等級第14級」の規定からはずれていることにかんがみ，同医師の意見を採用すべきではない.
2）茂野医師の主観的観念論
　茂野医師はさらに，非合理的な主張を展開している．
　本件意見書に，「病名を付けた時から患者の病気は始まってしまう」というのである．これは，医師から診断名を告げられると，患者がその病気になってしまう，つまり客観的な病気を医師が診察によって認識するということではなく，医師が病名を付ければその病気にしてしまうことができるとの発想なのである．

　訴状に引用したように，労災医療ではしかるべき検査に基づいて，客観的な病気や因果関係を究明しなければならない．主治医の石橋医師がこれに沿って最大限病気を見逃さないための検査を施行して確定診断しているのに対し，茂野医師の発想は医師の「診断」次第で客観的な存在を左右することができるという非合理的なものであるから，採用に値しない.
3）神経因性膀胱の診断
　神経泌尿器科の安田耕作医師も柳重行医師も，原告について神経因性膀胱と診断している．柳医師は，安田泌尿器科クリニックでのウロダイナミックスタディ（尿流動態検査）の所見より傷病名を神経因性膀胱と記載しているので，「真の神経因性膀胱であるとは言えない」という茂野医師の意見は当たらない．
　柳医師は神経因性膀胱の原因について，事故によるTBIや脊髄損傷ののちに症状が発現したならその事故が原因と推測できるが，「外傷性頸部症候群」との診断が前提なら原因不明とせざるをえないと述べているのであって，神経因性膀胱との診断を全然否定していない．
　茂野医師は傷病の診断と，傷病の原因を混同しているといわざるをえない.
4）判例への見解
　茂野医師は，日本職業・災害医学会会誌の論文でも，独白の見解を述べている．概略次のとおりである．
・MTBIが発生すると，多大の医療費を要する.
・訴訟は科学的根拠とは離れて判決される．結果として，労災保険・自賠責保険の多大の負担増となっている.
・補償ではなく，富を生み出す支援が大事である．
・ＭＴＢＩとは科学的に確立された疾患ではない．しかし医師があなたはMTBIと言ったときに，その人はこの病気が始まってしまう．それは怖いことではないだろうか？
　茂野医師の，裁判に科学的根拠がないとの決めつけは，論文（上記とは別の部分）に由来する．そこでは裁判所が，科学的証明がないままに因果関係を認めているとされ，最高裁のルンバール判決が槍玉にあがっている．
　茂野医師は訴訟上の因果関係や労災法の趣旨を理解しているとはいいがたいのみならず，医学的・科学的にも信肘隍が欠如する.

13，請求する障害等級

　原告の傷病は, TBIかつ脊髄損傷である．
　平成25年基準により画像所見が認められないＴＢＩは，通常労務困難なら障害第14級を超える等級とすべきである．
　被告の第一処分が依拠する渡邉意見に従い，高次脳機能障害は第９級である．
　身体性機能障害は，軽度の片麻痺だから，第７級である．
　高次脳機能障害と身体性機能障害を総合すると，第５級である．
　よって，本件処分を取り消し，障害第５級と認定すべきである．