※　本稿では、｢頸肩腕障害産衛新ガイドライン2007｣にならって、頸肩腕症候群・頸肩腕障害の頸だけ｢頸｣という漢字をあて、他は｢頚｣とした

　「放散する頚部愁訴」特異的上肢筋骨格系障害　非特異的上肢筋骨格系障害　頸肩腕障害 頸肩腕症候群　頚椎椎間板症　頚椎椎間関節症

　頸肩腕症候群について、私なりのごく簡単な定義は次のようである。「上肢作業の長時間過密労働が連日連続することによる過重負荷が、慢性のひどい頸肩腕のこり・痛みを生じる。それが次第に両側頸肩腕から胸部〜上肢、背腰臀部〜下肢に拡がる広汎な筋筋膜性疼痛症候群に進展する」。これが頸肩腕症候群の中核症状である。
　全身倦怠感・易疲労性も、やはり本質的な病態である。広汎筋筋膜性疼痛症候群がコインの表であるとすれば、全身倦怠感・易疲労性は裏である。自律神経失調症は裏地の模様と思えばよい。
　「周辺疾患」の代表は胸郭出口症候群、緊張型頭痛、これらは頸肩腕症候群のほとんどに「付きもの」の疾患であると言える。
　上肢ジストニーも多くはないが、周辺疾患というより頸肩腕症候群の中の１病型と考えられる。
　「欧州14ヵ国上肢障害診断ガイドライン2001」に例示された1〜11の特異的頸肩腕障害疾患（放散する頚部愁訴、肩腱板症候群、上腕骨内外側上顆炎、肘部管症候群、前腕手の腱鞘炎、ドウ・ケルバン〔de Quervain〕病、手根管症候群、ギヨン管症候群、振動障害、手指関節症）は周辺症状というより、同じく上肢作業（と言ってもパソコン業務ではなく、建設労働者の作業を想起）過重負荷により引き起こされる疾患、周辺疾患である。
　不安障害、うつ状態などは、続発合併しやすい疾患と考えられる。
　さてこれらの周辺症状、周辺疾患、続発合併症を考慮にいれながら頸肩腕症候群の診断を行うのだが、頸肩腕症候群の病名診断だけだと、診断は比較的簡単である。しかし診断というのは単に病名診断だけでなく、病型診断、重症度診断、療養区分（要注意、要軽減勤務、要休業休養）の判断、それに業務起因性の判断（行政上の業務上疾病かどうかは労働基準監督署の判断による）が必須であるので、そんなに簡単ではない。

　勤労者の慢性化する頸肩腕症状の原因疾患は、まず第１に職業性疾患（職業病）である頸肩腕症候群。頸肩腕症候群の重症度にはピンからキリまであるが、全体としては圧倒的に多い。次に多いのが頚椎椎間板症・頚椎椎間関節症であろう。
　これは長年にわたって職業病「頸肩腕症候群」の診療を看板として、その診断と頚椎椎間板症・頚椎椎間関節症の鑑別診断に腐心してきた私の経験的な実感である。
　しかし残念ながら、統計的な数字は存在しない。なぜなら、 ①頸肩腕の症状は、内科診療での「風邪」に比べても遜色ないほどありふれた症状であり、あまりに多すぎて統計の対象になりづらい。 ②風邪を引いても、皆が医療機関を受診するわけではなく、我慢する人もいるし、市販薬を服用する人も多いし、漢方薬に頼る大も多い。頸肩腕の症状についても事情は同様であろう。 ③医療機関を受診しても、肝腎の整形外科では頸肩腕の症状に対しては、内科医が風邪に対処する程度にしか考えていない。頸肩腕症状や腰痛症については、整形外科よりも接骨院や鍼灸治療、マッサージ治療に頼る人のほうが多いと言われている。
　かように今の整形外科は頸肩腕の症状全般を熱心に診療しようとしていない、その証拠を一つ挙げよう。整形外科の代表的教科書の一つである、「標準整形外科学」第11版（医学書院）を取り上げる。その後天性頚椎疾患の８疾患には、①キアリ奇形　②脊髄空洞症　③環軸椎回旋位固定　④頚椎椎間板ヘルニア　⑤頚椎症性神経根症、頚椎症性脊髄症　⑥後縦靭帯骨化症　⑦リウマチ性脊椎炎　⑧透析性脊椎関節炎　これだけしか取り上げられていない。
　教科書編集者の言い分としてはおそらく、日常臨床でよく遭遇する疾患は省いており、レッドフラッグ（危険信号）、すなわち整形外科医が初診時に見逃してはならない疾患に重点が置かれているためということだろう。しかし、その建前は明記されていない。
　一方で本稿の主題である頸肩腕症候群（筋筋膜痛症候群）、頚椎椎間板症・頚椎椎間関節症は全く省かれている。巻末の索引にももちろんない。
　上記８疾患は、どれもMRI検査さえすれば検出可能な疾患ばかりである。疾患概念の教科書（的知識）があり、MRI検査をぬかりなく行えば診断できる。だからレッドフラッグ疾患の教科書だと言われれば、その通りである。
　それはそれで結構なことではあるが、頸肩腕の症状を訴えて来院する多くの患者の診療全般をカバーする姿勢はない。それは省かれている。
　頸肩腕症候群（筋筋膜性疼痛症候群）や頚椎椎間板症・頚椎椎間関節症は数的に多いというだけでなく発痛部位・組織を特定するための基本的な臨床診断技術の基本や、疼痛・障害の基本病態の概念を体現している疾患なのである。上記の８疾患などとは本質的に異なる重要性を有している。
　教科書編集者たちは、日常臨床でよく遭遇する疾患の記載を省いたのではなく、頸肩腕の疼痛・障害の基本的病態の理解・記述を省いたのである。
　いや省いたというのは、生ぬるい表現かもしれない。無視している、というのもまだ生ぬるい、事態の本質を突いていない。
　頸肩腕の症状全般を理解するための病態の理解を「拒否」していると表現するのが、より正確かもしれない。未だ理解していないのでは、決してない。なぜなら今から45年前に、私か整形外科医を目指していた、その時期にすでに日本の整形外科では筋筋膜痛性腰痛症や椎間板性疼痛という病態概念がほぼ確立されつつあったからだ。当時の私は、この二つの病態概念を知って、毎日の診療に心躍らせて臨むことができた。提唱者であった二人の先輩（諸富京都府立大教授と辻千葉大助教授）は私のヒーローであった。
　だが今、腰痛症診療とあいまって、頸肩腕の症状の診療、整形外科臨床の現実の問題は、表面的に見ると、「目視化できないものは、認められない」という原理だけに引きずられている。整形外科臨床の基本のところでの「劣化」であると思う。
　しかし事態の本質はこれだけだろうか。今後より詳細に正確に検討してゆかねばならないが、現時点で私は、二つの病理機序が働いていると感じている。一つは「拒否」の病理。二つ目は「欧米追随」。」。

２　「放散する頸部愁訴」
なーんだやっぱり、ほぼ頚椎椎間板症、頚椎椎間関節症のことだった

　同じことが、欧米の整形外科でも起きているのだと思っている。
　頚椎運動や症状誘発テストで疼痛が放散する・しないは、頸肩腕症候群でも頚椎椎間板症、頚椎椎間関節症でも、いずれの疾患においても起こりうる。個々の症例によって異なるが。
　「欧州14ヵ国上肢障害診断ガイドライン2001」の疾病定義の中で特異的障害11疾患の第一に「放散する頚部愁訴」が挙げられている。この項の記載では「放散しない頚部愁訴」は非特異的障害の一部分として含められることも示唆されているが、この「放散する・しない頚部愁訴」という疾患の定義・概念がよく理解できなかった。
　ガイドラインが発行されたのが表題どおり2001年、邦訳出版が2004年。
　日本産業衛生学会頸肩腕障害研究会で、新しい定義策定のための検討がなされていたのがこの時期であった。その結果が「頸肩腕障害産衛新ガイドライン2007」として発行された。
　私は研究会の討論会にも何度か参加し、「欧州14ヵ国上肢障害診断ガイドライン2001」の邦訳を何度も読み返していたが、やはり「放散する・しない頚部愁訴」はよく分からなかった。私か理解している頚椎椎間板症、頚椎椎間関節症およびその周辺疾患の他に「放散する頚部愁訴」などという独立した疾患概念がほんとうにあり得るのかどうか疑問だった。
　それから８年、ガイドラインの「放散する頚部愁訴」の項を今一度よく読んでみた。鑑別診断に、変形性脊椎症、頚部症候群（頚椎椎間板ヘルニア）、胸郭出口症候群、肩腱板炎の４疾患が挙げられており、この４疾患の取り上げ方自体も私にとっては整合性のあるものとは思われなかったことも、肝心の障害と臨床像の説明の飲み込みが悪かったことの一因になっている。

※変形性脊椎症は、病態考察抜きＸ線検査主体のすでに消滅しつつある疾患概念と思われる。胸郭出口症候群め多くは頸肩腕症候群の周辺症状として現われるので、単体として独立させて扱うべき疾患単位ではなく、一つの病態である。

　「放散する頚部愁訴」の障害と臨床像の説明は、次のようだ。
　「放散する頚部愁訴は一般的には脊柱の構造内または周囲に起因した非根性の愁訴として扱われている。症状は頚の領域だけでなく、上肢における１箇所以上の範囲にも見られる。頚部の神経根は椎体鉤状突起関節と関節突起関節の２つの椎弓根によって上下に境界されているため、これらの関節の関与が頚腕神経痛と頚腕瘤に続く神経根瘤の最大の原因と考えられている。頚部神経根刺激が範囲の限定された痛みの原因となるのに反して、範囲の分かりにくい痛みは深部の結合組織、構造、筋、関節、骨、椎間板の刺激により生じる。……」
　この記述は、椎間板性疼痛、頚椎症性神経根症、椎間関節症、変形性脊椎症の症状の病態機序の説明そのものである。
　「放散する頚部愁訴」とは、整形外科の診察で用いられる「スパーリング徴候陽性」のことなのだ。「放散しない」はスパーリング徴候陰性のこと。
　「放散する頚部愁訴」は疾患概念ではない。どう考えても、「放散する・しない頚部愁訴」の実態は、ほぼ頚椎椎間板症・頚椎椎間関節症のことである。
　「欧州14ヵ国上肢障害診断ガイドライン2001」の最大の功績の一つは、日本でこれまで頸肩腕症候群と呼ばれてきた疾患の病像を「非特異的上肢筋骨格系障害」と明確化し、しかもその病態の基本を「筋筋膜性疼痛症候群」と認めたことである。
　しかし「放散する頚部愁訴」の定義はそうではない。混乱の現われである。
　たとえば頸肩腕症候群＝「非特異的上肢筋骨格系障害」においては、胸郭出口症候群が合併していればなおさら「放散する頸部愁訴」を呈することは少なくない。
　頚部の疼痛・障害が頸肩腕症候群・筋筋膜性疼痛症候群によるものか、椎間板性疼痛・あるいは椎間関節性疼痛なのか、またその合併であるのか。
　上肢や背部への放散痛・放散するしびれ感は、神経根性か、非神経根性か、あるいは胸郭出口症候群のためか、はたまたそれらの合併であるのか。
　問題は「放散する頚部愁訴」があるのかどうかでは全くなく、頸肩腕の症状は頸肩腕症候群・筋筋膜性疼痛症候群の現われであるか、頚椎椎間板症・頚椎椎間関節症の現われであるか、あるいはまた両者の合併であるのか、が問題の本質である。
　MRI検査で目視化できる所見だけに依存したり、スパーリング徴候という一つの検査所見に依存して、それだけで疾患概念や病態概念を確立することは困難であり、それを強行すれば混乱を生じるだけである。
　いくつかの徴候の組み合わせと、推定される病態機序を総合的にとらえた病像を確立して行こうとする以外に「当面の」疾患概念を確立してゆく道はない。

　勤労者の頸肩腕部の苦痛・障害の原因疾患は。頸肩腕症候群と頚椎椎間板症の二つの疾患がそのほとんどを占めていると言っても過言ではない。
　だからこれらの二つの疾患の病像と病態概念を熟知していないと、勤労者の頸肩腕部の苦痛・障害についての正しい診断・鑑別診断はできない。
　頚椎椎間関節性の疼痛は、実際の診療においては、頸肩腕症候群や頚椎椎間板症と鑑別して特定することは、当該椎間関節への局麻の効果によって判定できるとは思うが、やはりなかなか難しいことである。しかし、慢性重症化という点で、頸肩腕症候群と頚椎椎間板症の二つの病態に比べると重要性は少ないと思われる。
　典型的な頚椎椎間板ヘルニアの場合でも、頚椎Ｘ線検査とＭＲＩ検査で粗大な病変が見られない場合に、頸肩腕症候群と診断されているケースが少なくない。その逆に、頸肩腕症候群の患者が寝違え（急性筋筋膜痛）を起こしている場合など、画像診断でわずかの異常所見をもって頚椎椎間板ヘルニアと診断されているケースもまた少なくない。
　こうした混乱が整形外科の臨床の場で非常によく起きていると思われる。その原因は、整形外科外来診療の多忙という事情などもなくはないが、本質的問題点として次のようなことが考えられる。 ①頸肩腕障害・頸肩腕症候群（＝頸肩腕障害の非特異的障害）の病像がよく理解されていないこと。 ②頚椎椎間板症における椎間板性疼痛の概念の理解不足。頚椎椎間板性疼痛の本態は誘発テストでの深部の疼痛であるにもかかわらず、浅層、やや深い層の筋筋膜痛である叩打痛や圧痛、運動痛を椎間板性疼痛と区別して把握できていない。 ③:画像偏重であり、画像所見と症状との一致・不一致に思い至らない。 ④:診察所見の軽視、ひどい場合では、整形外科医は触診を全くしなかったなどということもある。診察方法を確立していないことが、その根本原因。 ⑤:勤労者では、頸肩腕症候群は非常に頻度の多い疾患であり、また頚椎椎間板症（頚椎椎間板ヘルニア・頚椎症性神経根症）もまた決して少なくないので、これら二つの疾患の合併も少なくない。そのような場合には鑑別診断が一度の診察では難しく、診断確定に日を置いて二度・三度の診察が必要になることもある。それを整形外科医にもとめるのは現時点では無理と思っている。
　頚椎椎間板症・頚椎椎間関節症もまた、職種によっては作業関連性上肢障害（頸肩腕障害）に含まれる。しかしパソコン業務などデスクワークの作業過重負荷が頚椎椎間板症の原因となることは立証されてもいないし、おそらくない。おのおの全く別の病態であり、治療方針も異なる疾患であるので、やはり厳密に鑑別診断することは重要であることは言うまでもない。

* 新小岩わたなべクリニック