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頸肩腕症候群・職業性腰痛症の
臨床に起きていること
新小岩わたなべクリニック
院長
 渡 邊 靖 之

司会 渡辺先生は、昭和45年に整形外科医として医師の道をスタートされました。それから、当時も大きな社会問題になっておりました頸肩腕障害の取り組み。これを医師としてはやっぱり取り組まなければいけないのではないか、ということで、今日までずっと継続してこの道のパイオニアとしてご活躍をいただいているのは、もうすでに皆さんご承知のとおりでございます。
 新小岩にはちょうど10年前から、新小岩わたなベクリニックを開設いたしまして、近隣の患者さんの診察もしながら、北は北海道、南は沖縄まで、全国から患者さんが訪ねて来ています。よその病院ではどうにもならなくなって、最後の頼みの綱として渡辺先生のところに訪れて明日からの生きる道をまた見つけておられると、こういう状況でございます。それでは渡辺先生、よろしくお願いします。

頸頚腕症候群と腰痛症に今起きていること

あまりにも誤診が多い⇒症例紹介

渡邉 おはようございます、渡邉靖之です。頸肩腕症候群と腰痛症に、今、起きてきていることです。一言で言うと、あまりにも誤診が多いのです。症例を紹介します。
 図1は33歳女性。仕事はデータ入力専門で、残業は月に5、 60時間。6か月前から疲労感、首、肩の痛みが辛くなり大学病院を受診したところ総合診療科に回され、結果、異常なし。インターネットで見たことがある慢性疲労症候群で検索して、当院受診。握力・背筋力計測値は順に、 14、 14、20。女性のレッドゾーンが20、 20、 40ですから、レッドゾーンを大幅に下回っており、圧痛点、濃い灰色で示したのが叩打痛、薄い灰色の方が圧痛点、圧痛点・叩打痛が全身に広かっていました。頸肩腕症候群と診断し、休業治療を指示しました。

図1





33歳 女性 職業 データ入力
残業50〜60時間/月
6ヶ月前から疲労感、頭痛、頸・肩の痛み
大学病院総合診療科:異常なし
慢性疲労症候群で検索して受診した
握力 右 11〜14 左 10〜14
背筋力 19〜20 kg
叩打痛 ● 圧痛

 図2は、32歳女性、システムエンジニアです。残業が月間60時間以上。4年前から首肩の凝り・痛みが続いており、大学病院のリウマチ科を受診してそちらでは線維筋痛症、整形外科では頚椎椎間板症と言われました。握力背筋力は軽度低下ですが、全身広範囲に広がった圧痛・叩打痛が認められ、濃い灰色のところが叩打痛、しびれもありますが、頚肩腕症候群と診断し、休業・休養治療を指示しました。

図2






32歳 女性 職業 SE
残業60時間以上/月
4年前から頸・肩の痛みあリ
リウマチ科;線維筋痛症
大学病院整形外科;頚椎椎間板症
 握 力 右 25 左 21 背筋力 60 kg
 叩打痛 ● 圧痛  感覚障害 □

 図3も32歳女性、この方は美容師業務を12年。1年前から体調が悪く、悪心、吐き気ですね、頭痛、肩凝り、左半身のしびれ感が辛いため、3か月前に退職し、大学病院の膠原病科を受診し、線維筋痛症の疑いと言われました。握力背筋力計測値は、 28、 28、60ですので、軽度の低下ですが、全身広範囲に広がった圧痛・叩打痛が認められ、頸肩腕症候群・腰痛症と診断、休業休養治療を指示しました。この方は、線維筋痛症の疑いと言われています。それも診断上は誤りではありませんが、業務関連、作業関連ということであるので、頸肩腕症候群・腰痛症と診断し、病態は線維筋痛症でいいと思います。

図3






32歳 女性 職業 美容師12年
3ヵ月前に病気退職
1年前から体調悪く、退職2ヶ月前からめまい、悪心、頭痛、肩こり、左半身のしびれ↑
大学病院膠原病科;線維筋痛症疑い
 握 力 右 28 左 28 背筋力 60 kg
 叩打痛 ● 圧痛

 図4は48歳の男性で、企画担当。以前から肩凝りがひどかったが、1か月前から右の肩甲部の痛み、右腕への放散痛があり、整形外科を受診して、頸椎椎間板ヘルニアと言われました。右肩甲部の椎間板性疼痛と、右上肢への放散痛を認め、やはり頸椎椎間板ヘルニアという診断でいいんですが、握力と背筋力が男性としては著明に低下し、右の頸肩と胸に圧痛点、筋肉痛が認められ、この部分は頸肩腕症候群の合併と診断されます。現在の整形外科では、この合併症の診断ができないのが問題です。







48歳 男性 職業|IT関連企業企画担当
以前から肩こりがひどかった。
1ヶ月前から右肩甲骨部および右上腕の
痛み↑
整形外科:頸椎椎間板ヘルニア疑い
 握 力 右 35 左 35 背筋力 70 kg
 叩打痛 ● 圧痛点  椎間板性疼痛 ○
 放散痛 →

 図5は29歳女性、事務作業。2か月前から右肩頚の痛みがあります。1か所めの整形外科では急性脊椎炎、2か所めの整形外科では頸肩腕症候群と言われました。私の診断は、右の頸肩に椎間板性の疼痛が見られ、頸椎椎間板症と診断しました。現在の整形外科では、頸椎椎間板症が診断できない傾向かあります。これが問題です。

図5-1
図5-2
5

29歳 女性 事務系作業
2ヶ月前から右頸肩の痛み

 次に、腰痛の問題に入ります。この事例は、筋筋膜性疼痛が整形外科の画像診断に勝利した、私自身にとっても画期的な出来事となった事例です。
 図6は養護学校教諭のMさん、40歳の事例です。公務災害を申請しましたが業務外と判定され、裁判で逆転勝利しました。平成12年、2000年のことです。










筋筋膜性疼痛の勝利
慢性筋筋膜痛VS画像診断
養護学校教諭Mさん40歳「背腰痛症」の
公務上判定
平成12年(2000年)

 

 Mさんの診察所見は、左の腰部・臀部の圧痛。すなわち筋筋膜性疼痛に加えて、左右全身広範囲に広がった筋筋膜性の疼痛が認められています。腰椎椎間板性疼痛と神経根症状、神経痛は認められず、腰椎椎間板症とは診断できません。

表1 芝病院受診時までの診断書一覧

年月日

病院

医師

病名

症状

付記

備考

H3.9.25

三楽病院

永田善郎

両側仙腸関節炎

腰部痛

長時間通勤とならないよう通勤手段配慮

甲第12号証

H3.12.10

三楽病院

佐野茂夫

腰椎すべり症

腰部痛

3週間入院その後2週間の自宅静養

甲第13号証の1,2

H4.3.1

日赤病院

堤正彦

両拇指弯入爪

疼痛

3週間の休職・自宅安静

甲第14号証

H4.4.21

三楽病院

佐野茂夫

腰椎椎間板変性症

常に腰痛,労働により増悪

一学期一杯休務を要する見込み.将来的には手術治療も行う可能性がある

甲第15号証

H4.10.13

三楽病院

佐野茂夫

腰椎すべり症,腰椎不安定症,腰椎椎間板変性症

腰痛,右下肢しびれ,右下肢けいれん

H5.3.31までの休務を要する見込み.将来手術を考慮する必要もある

甲第15号証

 表1は当時私か勤務していた芝病院に転院するまでのMさんの診断名です。上から順に、両側仙腸関節炎。仙腸関節の炎症。腰椎すべり症。腰椎椎間板症。一番下段では、それらをすべてまとめて、腰椎すべり症、腰椎不安定症、腰椎椎間板変性症でした。これらはすべて画像所見に基づいた診断であり、筋筋膜性疼痛は全面的に無視されており、しかも椎間板性疼痛の有無の診断もなされておらず、誤診と言わざるをえません。

表2 医師一覧

年月日

病院

医師

意見の要旨

H6.2.22

匿名

過重業務によるすべり症の発症を一般的には肯定するも平均的な養護学校教諭の業務に従事しているに過ぎないので労働の過重性との関係を否定

H6.3.4

匿名

H10.3.11

芝病院

神経内科

渡邊靖之

判決の判示内容と概略同一

H11.1.14

東京都立広尾病院

院長

岡井清士

腰椎椎間板変性症の原因は加齢現象が主要因であり,腰部への力学的な外因は誘因に過ぎない

H11.9.25

芝病院

神経内科

渡邊靖之

判決の判示内容と概略同一

H12.8.4

都立大塚病院

産婦人科

猪俣吉廣

子宮筋腫が腰痛の要因となりうるとの一般論の説明

H12.8.12

東京都リハビリテーション病院

院長

原徹也

腰椎の椎間板変性の原因は,一般的には労働によっては生じることはなく,Mさんの従事した「業務の程度によって発症するとは考えがたい」

 表2は、裁判での医師証言の一覧表です。匿名は主治医の方ですが、「過重業務により、すべり症の発症を一般的には肯定する。」それは有りうるけれども、Mさんの具体的な事例に限っては平均的な養護学校教諭の業務に従事しているに過ぎない、として、労働の過重性との関係を否定しました。
 都の職員の方なので都立広尾病院の院長が医証を書いておられまして、「腰椎椎間板変性症発症の原因は、加齢現象、年齢が主要因であり」、まだ40歳だったのですけど、「年齢が主要因であり、腰部への力学的な外因は誘因に過ぎない」と述べています。都立リハビリテーション病院院長も、ほぼ同様の意見を述べています。
 これらの医師意見書は、やはり画像所見の椎間板変性を前提にしており、誤りを繰り返しています。そのうえ、Mさんの業務負担過重についての具体的な検討が全くなく、Mさん自身と弁護士による業務負担過重の立証により破綻します。結果、Mさんの勝訴となり、被告側は控訴できず判決が確定しました。
 最近、腰痛診療での整形外科の迷走ぶりは深まっています。『腰痛診療ガイドライン2012』が出版されましたが、特徴が三つあります。まず診断不明の腰痛が85%もあるというのが基本です。これは謙虚さを示す数字ではありません。筋筋膜性疼痛を無視するだけでなく腰椎椎間板症さえも診断不明にしており、 85%が診断できないというのも当然です。しかもこの“85%”という数字が、日本の整形外科医が出した数字ではなくて、『西ヨーロッパガイドライン2008』というのがあるんですが、そこから借りてきた数字であり、あからさまな欧米追従です。

整形外科の迷走  腰痛診療ガイドライン2012

診断原因不明腰痛85%説
決して謙虚ではない、椎間板症や筋筋膜症を無視したたまに診断できない

心理社会的・精神的(うつ状態)要因説
診断できないものは「心因性」に押しつけ

診断(病態診断・重症度診断)不明確のまま、治療法評価を論じる誤り

 二つめの、原因不明の85%の腰痛は、ほぼ心因性のもの、心の問題、社会心理的な原因であるというのが二つめの特徴ですが、これもまた『西ヨーロッパガイドライン』に追従したものです。
 三つめに治療法の検討も行っていますが、椎間板症や筋筋膜性疼痛の病態診断や、それから各々の病気の重症度診断が不明確のまま治療法を検討しており、この評価には説得力が全くありません。
 整形外科診療の迷走の原因をまとめますと、画像偏重、椎間板症の理解不足、筋筋膜性疼痛の無理解、安易な心因論、それに欧米追従と考えられます。

整形外科の迷走とその根本的打開策

診画像(×線検査、 MRI検査)偏重
椎間板症の理解不足
筋筋膜性疼痛の無理解(鑑別診断も困難)
心因論;「患者への不信」を強める悪循環
しかも「おうべいか!」欧米追従:慢性非特異的腰痛管理西欧ガイドライン2008

打開策
身体医としての基本に帰れ:自覚症状の程度把握、身体所見の記載
安易な心因論に陥るな、惑わされるな
欧米追従をやめる

頚肩腕症候群の診断

自覚症状(日常業務・生活上の不便・苦痛)
・日本産業衛生学会頚肩腕障害研究会のアンケート
・慢性疲労の程度表

握力背筋力計測値

他覚的所見;筋筋膜性疼痛

 従って、打開策としては、身体の病気を診る整形外科ですから、身体の病気の医者として基本に戻って、「自覚症状の把握、身体所見の記載」、「安易な心因論に惑わされない」、「対欧米追従をしない」、ということだと思います。
 整形外科のこの困った迷走に対して、頸肩腕症候群の歴史がもたらした成果が重要な打開策です。頸肩腕症候群の診断メソッドは、自覚症評価、握力背筋力計測値、握力背筋力計測値というのは、簡単なようですが非常に大事なことです。それに3番め、他覚的所見である筋筋膜性疼痛の評価により行われます。この三つに代表されるメソッドは、日本の頸肩腕症候群の臨床と歴史の大きな成果だと思います。
 頸肩腕症候群の診療において、慢性疲労症候群という病気との関わりが重要でした。同じ慢性疲労でも、結果として、普段健康な人が風邪を引いたあとに慢性疲労状態になってしまうのを慢性疲労症候群。業務による過労が原因の頸肩腕症候群は、慢性疲労症候群から最初に除外されます。しかし日常生活、生活上の不便・苦痛の程度評価には、慢性疲労症候群のこの症状程度表を取り入れて考えることが非常に有用でした。今のは、慢性疲労症候群との関わりです。
 次は、頸肩腕症候群の職業病の分野とは別の分野で、筋筋膜性疼痛症候群という疾患概念と、線維筋痛症という疾患概念が確立してきました。この分野は、疼痛学会とリウマチ学会です。この関わりの中で、頸肩腕症候群は4曼性疲労の病気であると同時に慢性疼痛、痛みの病気であることがだんだんはっきりしてきました。それに、全身に広がる痛みということで、神経障害性疼痛という概念も関与してきました。

「慢性性疲労」の測り方
性疲労症候群の程度表を借用

慢性疲労症候群の日常生活活動度

:倦怠感がなく平常の生活ができ、制限を受けることなく行動できる。

:通常の社会生活ができ、労働も可能であるが、倦怠感を感じることがしばしばある。

2

:全身倦怠のため、月に数日は社会生活や労働ができず、自宅にて休息が必要である。

3

:倦怠感がなく平常の生活ができ、制限を受けることなく行動できる。

4

:全身倦怠のため、週に数日は社会生活や労働ができず、自宅にて休息が必要である。

5

:通常の社会生活や労働は困難である。軽作業は可能であるが、週に数日は自宅にて休息が必要である。

6

:調子のよい日には軽作業が可能であるが、週のうち50%以上は自宅にて休息が必要。

7

:身の回りのことはでき、介助は不要であるが、通常の社会生活や軽労働は不可能。

8

:身の回りのある程度のことはできるが、しばしば介助がいリ日中の50%以上は就床。

9

:身の回りのこともできず、常に介助かいリ、終日就床を必要としている。

整形外科の迷走とその根本的打開策

筋筋膜痛
・筋膜性疼痛症候群
・線維筋痛症

神経障害性疼痛:筋筋膜痛の身体左右・全身への広汎化

 次に、頸肩腕症候群の筋筋膜性疼痛のあり方を図にしました。多数の症例を経験したことに因ったもので、重症化すると人間ならば必ずこの4つのタイプになります。

頸肩腕症候群の4病型

広範筋硬
広範疼痛過敏
限局疼痛過敏
傷みなし

 上から、広範筋硬型、点状の圧痛点が体に広がる。二つめですが、広範疼痛過敏、その点々がすべてつながっている、体中に広範化するタイプ。それから三つめが、限局疼痛過敏、両腕、片腕に限局する場合。痛みなしというのは、痛みがないので軽い人だとずっと思っていたんですが、結果的に半年、1年、2年働けない。握力・背筋力が低下しているが痛みが出ない人が、少数ですがいます。その人たちは、圧痛点・叩打痛を出すことができない。出さない方がいいのか、出す方がいいのかは分からないんですけれども、この病型は素因によると思います。病型が完成するほど、重症・難治化です。
 これら多数の症例を経験しなければわからなかった、この四つの病型にわかれるという発見は、日本で、東京でなければできなかったことだと思います。
 さて、頸肩腕症候群の療養経過ですが、成人して社会人になってから業務負担過重のため、過労のために病気になったのですから、休業療養すれば順調に治るのが普通です。しかし、慢性疼痛の病態ができあがってしまうと治りづらくなります。重症・難治化します。症例を提示します。

頚肩腕症候群の療養経過

頸肩腕症候群は治る

社会人になってから過労(業務負担過重)のせいでなった病気は療養すれば治るのが通則、しかし慢性疼痛(線維筋痛症、神経障害性疼痛)が悪化すると治りづらい。

 38歳、事務作業の事例です。横軸の1枠は1か月、折れ線グラフは背筋力です。初診時にはレッドゾーンの背筋力40を切っており、広範筋硬型として完成していましたので、休業休養治療を勧めましたがなかなか決心かっかず、4か月めに休業開始。背筋力の曲線を見ますと、休業を始めると休養初期悪化現象、1回落ちます。それで回復してきて、女性の平均である70から80に戻って、退職になって傷病手当金が切れて、失業保険をもらって、2年間で部分就労、就労になっています。

頚肩腕症候群の経過 38歳 女性

 次は39歳男性、警備会社のコールセンターのチーフをしていました。休業休養して1度、やはり背筋力が落ちます。所見も悪化して、全身に広がる痛みが出て、まただんだん改善してきて、それがまた消えて、今はこの状態で働いております。

圧痛・叩打痛推移グラフ 39歳 男性  

 次の方は35歳の男性でシステムエンジニア。2回休業しています。1回め、これはこの前があるんですけど、治ってしばらく来なかったんですが、これ一枠1か月ですから2年か3年経って来ました。まただいぶ悪くなって、この方は凝りが強く、圧痛はありません。休業すると背筋力が著明に落ちて、回復するのにまた1年半ぐらいかかりました。

 次の方は39歳の男性で、システムエンジニア。休業休養を開始して、休業休養初期悪化現象で背筋力がひどく落ちて、労災に認定されますが、このようなタイプが、何年も経ってから、 1、 2年経ってからチョッキ型の限局広範囲型の筋筋膜性疼痛になります。
 非常に難治性でした。

圧痛・叩打痛推移グラフ 35歳 男性

圧痛・叩打痛推移グラフ 39歳 男性

 これまでご長年の間、日本において築かれてきた頸肩腕症候群と腰痛症の診療メソッドは、本来運動器疾患、筋骨格系の疾患を担当すべき整形外科の迷走というのをお示ししましたが、本来、それを根本的に打開できる方法であり、国際的にも普遍化できるものではないかと考えております。以上です。

頸肩腕症候群の知見の蓄積・診察方法は普遍化できる

診頸肩腕症候群の診療メソッドは頸肩腕痛・腰痛診断の根本的打開策であリ、普遍化できる。

日本での50年以上にわたる頸肩腕症候群の臨床と研究の到達点である。

司会 はい、どうもありがとうございました。
 それでは質疑に入りたいと思いますが、どなたか質問のおありの方、お手を挙げていただけますか。どうでしょうか。

○ 東京土建の高見と申します。さまざまな症例があるんですが、このような病気にならないための予防策というのが具体的にあれば、教えていただきたいと思います。

渡邉 例えば、画面を見るパソコン業務のことを「VDT作業」つていうんですけども、「VDTガイドライン」というのが出てまして、眼精疲労と頸肩腕症候群の予防について詳しく書かれています。主に研究者が厚生労働省の中で検討を重ねた、そういうガイドラインで、その後新ガイドラインになって、その听ガイドラインが厚生労働省のホームページに示されています。簡単にいうと、パソコン業務は1時間やったら15分の中休止を取りなさい。1時間の間にも小休止を何回かした方がいいですよ。1時間15分を4回やると5時間、昼休みが1時間で、8時間から6時間を引きますと2時間、それは別の仕事をしてください、ということです。そうすればひどい眼精疲労やひどい肩凝り、頸肩腕症候群にはならない、というふうに書いてあります。そのほかにいろいろな環境とか、人間力学的なことが詳しく書かれていますが、時間の問題だけ言えばそれで、それを順守すれば病気にならない。

司会 どうですか。まあ、実際の現場では、なかなか今先生が回答していただいたような職場の状況にはならないとは思いますが、阿かまたご質問あれば。

○ 分かりました、ありがとうございます。

司会 はい、それでは、後ろの方でどなたかおられましたよね。

○ すみません、簡単なことかもしれないんですけど、「メソッド」つていう言葉が分からないので、教えてください。

渡邉 自覚症状の聞き方っていうのが一応確立されていますので、それが一つと、二つ目は、握力背筋力の計測したものを経過表にして見ていくっていう二つめと、それから、診察としては、圧痛と叩打痛を診察してカルテに記載する。その三つを中心とした診察メノッド、診療メソッドつていうことですね。

司会 質問者の方、よろしいでしょうか。

○ 何となく、はい。

司会 はい。その他にご質問。
 はい。どうぞ。

○ 私は土建の濃海と申しますけども、もう70歳過ぎてるんですけど、四十肩か五十肩かちょっと分からないんですけど、左肩が3年も4年もずっと、ちょっと痛いような、レントゲンを撮るときに手の上げようがないような痛みなんですけども、そういうのはどうしたらいいでしょうか。

渡邉 とりあえず整形外科の教科書では、五十肩が、年齢に関係なく五十肩っていうのが正式な病名なんですけども、その前は「肩関節周囲炎」つて言われてて、レントゲンにも一応写らないです。骨には異常ないので。
 90度上がらなくなった場合は、1年半掛かるよって言われてるぐらい非常に難治です。ですから、一番信頼の置ける整形外科か鍼灸・マッサージの先生に掛かって、根気よく治療するしかないと思います。名案はないと思います。

司会 はい、どうもありがとうございました。また、最後のところで、総合的に質問していただける時間も用意してありますので、それでは渡邉靖之先生のお話はこれで終わりにしたいと思います。どうもありがとうございました。

* 新小岩わたなべクリニック

(社会労働衛生 Vol. 12-3 2014年第12巻第3号 NPO法人職業性疾患・疫学リサーチセンター)

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