それから13年、まだ画像偏重は続いていますが、今回はまた別の問題です。 2013年４月の朝日新聞のコラム記事を読んで衝撃を受けました。私自身の腰痛経験と同じような腰痛が心因性とされているではありませんか(表１)。
　｢気のせいですか｣という質問に対して、｢いいえ実際に痛みます｣ときっぱり答える心身症マインドコントロールのおそろしさ。安易にかかりつけ医に振る無責任さにもびっくりです。

　私自身の腰痛体験を述べると、日曜日の昼ごろに孫を抱っこ、またはおんぶして15分、30分歩いたとすると、それからほぼ２日も経った火曜日の昼ごろに背腰部に鈍痛が現れました。椅子に深く座ることや、横臥から起き上がることは、最もつらい動作ですＯこれは１週間くらいで元に戻るが、その間も仕事(診療)の最中は何とかなり、運動中(水泳)にも痛みは軽くなる。次の日曜日にはまた孫の抱っこやおんぶは出来なくはないし､してしまいます。私の腰痛は、当時の所見やその後の経過からみても、筋筋膜性疼痛だったと思います。
　私がもし、この記事にある64歳男性の腰痛の診療にあたったら、診断はこうなります。まず腰痛が具体的には３つの組織、すなわち筋筋膜・靭帯組織、椎間関節、椎間板のどこから発しているのかを考える。そのためには、胸腰椎部の運動性の検査、胸腰臀部〜下肢の触診（圧痛・叩打痛）により推測する。X線検査やＭＲＩ検査の画像は、初診時には必要でないことが多い。
　実際に診察しなければ分かりませんが、この男性もおそらくこの３つの組織のいずれか、あるいは複数組織に慢性化した疼痛をかかえているのでしょう。
　50歳以上の高齢者なので、リウマチ性多発筋痛症(軽症型は決して少なくない)は、血液検査と副腎皮質ステロイド剤の投与による治療的診断での鑑別診断が必要です。
　診察なしでも分かることがあります。｢運動や孫の抱っこでは痛まない｣､これが解答の糸口です。つまり、それらの動作をしているということで、その都度、腰痛を悪化させているのだと思われます。

　その後も整形外科医の同様の発言が相次いでいます。これは、一部整形外科医の偏向だといって見過ごすことのできない重大問題です。その根源は､｢腰痛診療ガイドライン2012｣です。このガイドラインの主な問題点は次の３点だと思います。
第１に原因不明腰痛85％説。
第２に原因不明腰痛は心理的、社会的、精神的(うつ状態)要因説。
第３は上述したように診断不明のまま治療法評価を行っていること。
　まず３番目の問題から。このガイドラインでページ数がもっとも費やされているのは、クリニカルクエスチョンCQ８から16までの腰痛治療法評価です。
　この治療法評価の問題点は、腰痛は症状だということを言っておきながら、それをすぐに無視していることです。腰痛の診断(病態診断、重症度診断)がなされていないままでの治療法評価なのですから、その結論には何の意味もありません。
　ガイドラインの眼目が、エビデンスに基づくことになっているにもかかわらず、こんな簡単な間違いを犯したのは、論理的なことをおろそかにして、形式的な実証・エビデンスになっているからだと思います。

　さて、ガイドラインの最も重大な問題点はＣＱＩとＣＱ４にあります。原因不明腰痛85％説と原因不明腰痛心理社会的原因説です。
　｢腰痛診療ガイドライン2012｣では｢腰痛の定義｣の項で次のように述べています。
　｢(腰痛の)原因別には脊椎由来､神経由来、内臓由来、血管由来、心因性の５つに大別される。この中で特に重要な点は、原因の明らかな腰痛と明らかでない腰痛(非特異的腰痛)の分類である。原因の明らかな腰痛の代表としては、腫瘍(原発性･転移性脊椎腫瘍)、感染(ｲﾋ膿性脊椎炎、脊椎カリエスなど)､外傷(椎体骨折など)の３つが特に重要である。その他、腰椎椎間板ヘルニア、腰部脊柱管狭窄症、脊椎すべり症など、神経症状を伴う腰椎疾患もこれに含まれる。非特異的腰痛は前述した明らかな原因のない腰痛を総称する言葉である、画像上の脊椎変性所見は症状と必ずしも一致しないため一般的には非特異的腰痛の範疇に入れる場合が多い。下肢症状を伴わない腰痛の場合、その85％では病理解剖学的な診断を正確に行うことは困難である」
　この定義を一読してすぐに文言自体にも、それを生みだした思考自体にも決定的な欠陥と矛盾を見ることができます。
　腰痛は原因別に５大別されるとありますが、その５枠の設定が妥当かどうかぱこの際重要ではありません。問題なのは「この中で重要な点は、原因の明らかな腰痛と明らかでない腰痛（非特異的腰痛）の分類である」という発想です。
　病理解剖学的に確定診断が可能な腰痛が15％、そうでない腰痛が85％であると「分類」することが、なぜできるのか。なぜ今ここで重要なのでしょうか。
　ある症状を呈すると考えられる原因疾患群の検討を行うことは普通、鑑別診断と呼ばれますが、その中には病理解剖学的な結論を実際に確定できる場合ばかりではないのは当然です。また同じ疾患であっても、重症度によって確定診断の難易度は異なるのも当然です（診断は軽症ほど困難）。
　脊椎由来、神経由来の場合で下肢症状を伴い、画像でも明らかな所見が認められる腰椎椎間板ヘルニア、腰部脊柱管狭窄症、脊椎すべり症であれば、たしかに「原因が明らかな腰痛」です。しかし、下肢症状がなくても、診察所見を基本にして、症状経過や画像診断を合わせると腰椎椎間板症らしい、あるいはまた腰部脊柱管狭窄症、変形性脊椎症、腰部椎間関節症らしいという臨床診断が、軽症であっても可能です。これらの疾患は、ガイドラインの５つの仕分け枠では脊椎由来となり、決して原因不明ではありません。また、筋筋膜性疼痛症候群や線維筋痛症、従来の筋筋膜性腰痛症は身体疾患として臨床診断が可能です。
　さらに心因性という区分けをせっかく設けておきながら、その心因性腰痛もまた｢明らかな原因のない腰痛｣85％に仕分けようというのです。このガイドラインではこうした初歩的な矛盾が頻発しています。
　慢性腰痛の中で、ほんとうに原因不明として残るのは､はたして85％という数字でしょうか。腰椎椎間板症･腰椎椎間関節症･変形性脊椎症・腰部脊柱管狭窄症であって下肢症状を伴わない場合でも診断可能、多くの整形外科医も診断できると思います。
　筋筋膜性疼痛もまたもちろん、身体所見から牛チンと診断することができます。どんな病態でも、１回の診察だけでは全貌がすっきりとは診断できないことは少なくありませんが、２回、３回の診察でかなり正確な診断を行えると思います。少なくとも診断しようと努めなければなりません。
　また、複数の病態の合併ということも少なくありません。実際に筋筋膜性腰痛と椎間板性疼痛・椎間関節性疼痛の合併は少なくありません。
　精神科領域の病態に関しては、疑い診断をつけて精神科医にコンサルト受診を依頼する。身体医としての仕事はそこまでです。
　結論としては、原因不明の腰痛などというものは85％ではなく、限りなく０に近いと思います。しかし、なぜ慢性化するのか、その慢性化の病態については、いろいろな研究があって、今後の課題です。

　ガイドラインは、その慢性化の問題を安易に心因論で片付けるという、根本的に間違った道を進もうとしています。
　最近の新聞記事に、某大学病院整形外科教授のインタビュー記事がありました。
　腰痛治療の新常識「職場･家庭のストレスが関係、慢性腰痛患者の脳は痛みに過剰に反応､痛みが増強」と題して、心理要因を検出できるという簡易質問票と、機能MRI検査画像を示されています。
　原因不明腰痛の心理社会的要因説、「心理的」に「社会的」をプラスして社会性を装っていても、要するに心因論。それはいつか来た道、いつも来るところです。過去にスモン病心因説、気管支喘息心身症説などがありました。
　スモン病心因説の基礎となったのは某大学病院心療内科のCMI深町判定票に基づいた研究でした。心因説が盛んに唱えられようとしていた矢先に、新潟大学神経内科の椿教授らの研究で、当時整腸剤として広く用いられていたキノホルムの中毒であることが判明しました。ペーパーテストでうつ病圏内、ノイローゼ圏内と診断されても、それはスモン病による慢性の苦痛や社会的、経済的生活上の苦痛の結果によるものだったのです。椿教授グループがいなかったら、日本の恥を世界にさらすところでした。
　ガイドラインのいう心理社会的原因というのは、職場と家庭のストレスが関与しているとありますが、一般的なストレスと、明確な強度のストレスの持続や、明確な業務負担過重による過労は区別されなければならないのは、これまでの過労死や頸肩腕症候群の業務上の判定、裁判事例で明らかになったことです。
　その区別のないまま、漠然と心理社会的要因、ストレスの問題を論じるのは医学や科学ではなく、世間一般で「ストレスのせい」と言うのとなんら変わりありません。
　現状の医学的な心因論の定義はどうかというと、米国精神医学会のDSM-??TRの身体表現性障害の中の疼痛性障害の定義は、「心理的要因が、疼痛の発症、重症度、悪化、または持続に重要な役割を果たしていると判断される」というほどのものであり、あいまいです。その判断は誰が、どのようにするのかという問題があります。その疼痛が腰痛であれば、整形外科医か、精神科医か。「腰痛診療ガイドライン2012」を支持する医師が判断するのか、あるいは私のように安易な心因論に否定的な医師が判断するのかによっても大きく異なります。
　この点について、例えば「線維筋痛症診療ガイドライン」では、次のような見解が述べられています（線維筋痛症診療ガイドライン2011の4−5「線維筋痛症と精神疾患の鑑別」宮岡等執筆）。
　「身体症状が主に性格や環境に起因する精神疾患の症状であると考えたとき、登場する病名が心気症や転換ヒステリーである。これらの診断を用いる場合、身体愁訴が身体所見に見合わないことが必要であるため、精神科医が用いている診断ながら、診断の鍵を握っているのは身体症状を評価する身体科の医師であるということになる」
　まさに身体医の診断力量が問われています。安易に心因論に走ることがないよう、身体医としての矜持が問われています。

　この分野の研究の現況・到達点についてまだ概観できる低どには勉強していませんが、慢性疼痛の脳内基盤の解明の糸口は確実に捉えられているようです。
　例えば整形外科の分野では、高知医科大学整形外科の牛田らのアロディニアでの脳活動部位の研究^１)。
　ｆMRI (機能ＭＲＩ検査)により、アロディニア患者の疼痛部位への機械的刺激で、健常者群とは異なり視床、体性感覚野、帯状回、小脳において活動性の亢進を認めたまた機械的刺激ではない視覚刺激によっては、健常者では視覚野だけであったのに対して、体性感覚野、前帯状回、前頭葉において活動性亢進が認められた｣
　本田ら(輝山会記念病院総合リハビリテーションセンター)は、慢性疼痛患者(慢性腰痛を含む)の脳SPECT(e?ZIS)によって前頭前野各部位(内側部､背外側部、眼部、前帯状回)の血流低下を認めています（2007年)²⁾。

　一方、慢性疲労症候群の脳内病変の検討が進められており、ポジトロンCT(PET)検査で、前頭葉、側頭葉、頭頂葉、後頭葉、基底核などにおける局所脳血流量の低下が認められていることが報告されています。
　これらの所見は症状・障害に対応する器質的病変や機能障害を直接に証明するものとは限りません。二次的(続発性)の興奮､抑制機制を反映しているものかもしれません。
　解釈は慎重になされなければなりませんが、従来の検査(通常のCT検査やMRI検査、脳波検査)では捉えられなかった脳内変化の可視化が可能になり、症状・障害の脳内基盤の存在を解明する方向に進んでいるのは明らかです。

　｢腰痛診療ガイドライン2012｣は、症状である腰痛の病態診断や重症度診断を不明確のままに、腰痛治療法評価を行うという根本的誤りをおかしています。また原因の明確な腰痛と原因不明腰痛の区分が重要だという乱暴な分類法には、何らの医学的論理的根拠もありません。
　原因不明腰痛が85％もあるという見積もりは、腰椎椎間板症、椎間関節性疼痛などの脊椎由来の疼痛、筋筋膜性疼痛、また慢性疼痛化という腰痛の原因の圧倒的多数を占めている病態について、ガイドライン作成者たちが目をつぶったために、ただそれだけの低レベルの理由によって起きてしまった悲劇(あるいは笑劇)に過ぎません。
　原因不明腰痛の心理的社会的要因説にいた:つては、身体医学である整形外科の自己否定と言えます。

(わたなべ・やすゆき＝葛飾区)

＜参考文献＞
1) 中井吉英編集｢慢性痛はどこまで解明されたか｣昭和堂2005.4.25　慢性疼痛の基礎的研究一整形外科医の視点より―)
2) MB Med Reha No.98 2008