腰痛診療ガイドライン２０１２　原因不明の腰痛　腰痛の心理社会的要因　非特異的腰痛

　「腰痛診療ガイドライン２０１２」にかかわる整形外科医の発言はその後も続いている。今のところガイドラインの立場に沿った解説ばかりで、反論や疑問の意見は少ない。
　ガイドライン支持の、ある論文に注目した。
　「２１世紀型の腰痛の捉え方とアプローチ」松平浩（関東労災病院勤労者筋骨格系疾患研究センター長、労働者健康福祉機構本部研究ディレクター）
　『・・腰痛の多くは、現在の世界標準の分類上、真の原因が特定しきれない非特異的腰痛とされてしまう。いわゆる腰痛症とほぼ同義であり、従来、腰椎捻挫、筋筋膜性腰痛、変形性腰椎症などと呼ばれるものが、ほぼ非特異的腰痛に該当する。医師が診断のよりどころとしていた画像検査は、現状では残念ながら原因や予後を理路整然と説明してくれない。椎間板変性症では、炎症性サイトカイン・メディエーターが痛みの原因になる場合があることは確かであり、椎間板の軽度な感染が関与している可能性を示唆する報告もある。しかし未だ病因を的確に突き詰め、整合性を持って腰痛を解釈する理論は確立されていない。必然的に、治療や予防対策が確立しきれない状況が続いている。・・煮え切らない現状ではあるが、西欧諸国を中心とした研究を基盤に、エビデンスは創出されてきた。・・西欧主導の知見によるが、筆者らは日本人勤労者を対象とした疫学的研究から「仕事に支障を来す非特異的腰痛の発症および難治・慢性化ともに心理社会的因子が関与する」「急性非特異的腰痛（ぎっくり腰）後は、痛みに応じた活動性維持が望ましい」という２つのＧradeＡのステイトメントを支持する知見を得ている。』（日本医事新報　?４６５８　２０１３．８．３）
　「腰痛診療ガイドライン２０１２」が作成された動機がわかる。要約すると次のようになる。
・  西欧で腰痛症診療ガイドラインが出されたので、それを参考にして日本でもガイドライン作成に踏み切った。
・　非特異的腰痛とは、いわゆる腰痛症のことで、それには腰椎捻挫、筋筋膜性腰痛、変形性腰椎症などが含まれる。
・　従来、診断のよりどころとしていた画像検査は、残念ながら原因や予後を理路整然と説明してくれない。
・　急性非特異的腰痛（ぎっくり腰）後は、痛みに応じた活動性維持が望ましい。
・　仕事に支障を来す非特異的腰痛の発症および難治化・慢性化ともに心理社会的因子が関与する。

　この松平論文を読んで、数年前の流行語の「おうべいか」を思い出して笑ってしまった。西欧のガイドラインが出されたことに触発されて、日本でもガイドラインが出されたことが正直に述べられている。
　よくも悪くも、という言葉があるが医学的進歩的なところがほとんどなく（腰痛原因不明８５％説）、病態究明から目をそらす心因論を持ち出している悪いとこだけの、このようなガイドラインを今作成したのは、日本だけではない「おうべい」も一緒だよというもたれ合い、「おうべい」追従である。

　腰椎捻挫や変形性腰椎症が非特異的腰痛とすることは認めるわけには行かない。元整形外科医である私ももちろんであるが、多くの整形外科医は嘆いているに違いない。
　松平論文においてもガイドライン同様、非特異的腰痛の範疇には腰椎捻挫、変形性腰椎症が含まれている。
　しかし腰椎捻挫も変形性腰椎症状も、その発痛部位の推定が大事である。
　椎間板性疼痛＋神経根症状なのか、椎間関節性疼痛なのか、あるいは筋筋膜・靭帯なのか。画像診断が頼りにならないのは当然であり、診察して（経過観察・診察して）発痛部位、障害部位を診断推定しなければならない。少なくとも診断推定しようとしなければならない。
　それに反して、ガイドライン思考（「原因腰痛不明８５％」「原因不明腰痛の多くは心理社会的因子」）では、ここで診断プロセスが停止してしまう。そこが本ガイドラインの致命的欠陥である。
　同じ腰椎捻挫という病名であっても、軽症例では確実な診断がつかないことが少なくない。どんな疾患でもそうであるように、腰椎捻挫でもそれは同様である。診断が不確実だから、イコール原因不明、ましてや心因性ではない。診断負不確実なのは診断医の力量不足、診断環境の悪さ（本ガイドラインのような偏見による診断）によるかも知れない。
　また腰椎捻挫が慢性難治化した場合には、傷害を蒙った組織の傷害の範囲が大きく、程度が重大であり、続発性の機能障害が長期間続いていることの他に、二次的な反射性交感神経性ジストロフィー（神経障害性疼痛）や筋筋膜性疼痛症候群・線維筋痛症などの病態によることもあるだろう。あるいは不安障害やうつ病の併発による慢性化や、詐病的な遷延化もありうる。すなわち、慢性難治化した腰椎捻挫の一部には心理的社会的要因が大きく働いていることは、誰も否定しない。
　変形性腰椎症の問題に移ろう。腰椎捻挫の問題と同じである。
　変形性腰椎症というのは、Ｘ線診断が先行した診断名であるが、基本の病態は腰椎椎間板症である。椎間板症といえば椎間板性疼痛であるが椎間関節性疼痛との鑑別はもちろん困難であるが、おのおのの病態と特徴を理解していれば、診察と経過観察診察で見当はつくはずである。Ｘ線検査でいくら著明な変形性背椎症変化が見られようと、診察により椎間板性疼痛＋神経根症状、椎間関節性疼痛を認めなければ変形性腰椎症ではない。
　ここで重要なのは筋筋膜性疼痛との鑑別診断である。圧痛というのは体表部からのある程度の強さによって圧迫することで生じる痛みのことであるから、圧痛を認めればその多くは比較的浅くに存在する筋筋膜と靭帯組織の圧痛であって、深部組織（椎間関節、椎間板、仙腸関節）の圧痛であることはない。すなわち、圧痛があれば、それは筋筋膜、靭帯組織に存在するということは基本原則である。
　従って、椎間板性疼痛＋神経根症状が認められて、胸腰椎部可動域制限（特に前屈制限）が著明である場合には腰椎椎間板症という診断が下されるが、その症例に圧痛（点）が認められるならば、それは筋筋膜疼痛の合併と考えるべきである。
　変形性腰椎症（腰椎椎間板症）の慢性化難治化とは、まず第一に繰り返す組織傷害（椎間板とその周辺組織、椎間関節とその周辺組織）による慢性疼痛化である。それに加えて、神経障害性疼痛の合併、筋筋膜性疼痛症候群の合併、また心理的社会的要因などの要因の合併も考慮することは腰部捻挫の場合と同様である。

　腰殿部の慢性筋筋膜痛は、正確には腰殿部筋筋膜性疼痛症候群という診断名になる。この病態はまた線維筋痛症の一部分として現れることも多い。
　筋筋膜性腰痛と定義される腰痛がなぜ非特異的腰痛なのか、その定義上からして矛盾である。
　しかし西欧でも日本でも整形外科学会ではまだ、「筋筋膜性腰痛症」や「筋筋膜性疼痛症候群」、「線維筋痛症」の疾患概念をまだ受け入れることが出来ていないのが現状である。
　頸肩腕症状の分野でもほぼ同じ事情であるが、頸肩腕症状の非特異的障害は、筋筋膜性疼痛症候群・線維筋痛症につながるという認識が、西欧と日本の産業医学・労働医学の分野では確立している。この点で腰痛問題にくらべ、一歩先んじている。
　慢性筋筋膜痛の代表的疾患のひとつである頸肩腕症候群を４５年間診療してきた私も、頸肩腕症候群の主な病態が慢性筋筋膜痛であることが明確に認識できたのは２０年くらい前のことだから実に２５年間もの期間が必要だった。それも他の分野（疼痛学会やリウマチ学会）で徐々に確立してきた筋筋膜性疼痛症候群、線維筋痛症の疾患概念を認識して、ようやく明確に理解できたのである。
　その経験から、整形外科医にとって「非特異的障害」である筋筋膜性疼痛症候群、線維筋痛症の概念を認めることは、なかなか困難であろうことは理解できる。しかし、そこを越えなければその先は決して見えてこない。そして越えさえすれば、その先の見通しは必ずよくなる。
　しかし筋筋膜性疼痛症候群、線維筋痛症の疾患概念が確立されて歴史が浅く、今はまだ現状認識の段階であり、その病態解明や治療に関してはまだ端緒についたばかりである。
　外科手術の対象とはならないが、慢性疼痛、慢性筋筋膜痛は整形外科の課題のひとつであることははっきりしている。
　５０年前には先輩たちが「腰椎椎間板症」や「筋筋膜性腰痛症」などの疾患概念の確立に取り組んでいた。腰椎椎間板症も、筋筋膜性腰痛症もまだ決して過去のものではない。。５０年、３０年前になかった病態理解（筋筋膜性疼痛症候群、線維筋痛症など）が今はある。３０年後、５０年後にはもっと展望が開けるだろう。
　「腰痛原因不明８５％説」を基調にしたこのガイドラインには展望も未来もない。

　リウマチ性多発筋痛症という、医者なら誰でも知っている有名な病気がある。この病気は不思議なことに５０歳以上という年齢制限がある。この病気は病名が医者の念頭に浮かばなければ、なかなか診断がつかず放置されて慢性化する。「６０歳すぎて、あちこち痛むのは年のせい」と。
　最初は念頭に浮かばずとも、血液検査でリウマチセットを選択し、その結果ＣＲＰと赤沈が異常高値であれば、ハタと気づくはずだが、それでも実際には見逃しが少なくない。
　また私の経験では「軽度」のリウマチ性多発筋痛症が意外に多い。軽度というのは、筋筋膜性疼痛もそれほどひどくはなく、ＣＲＰと赤沈も正常範囲をわずかに超えるくらい。普段から体のあちこちに痛みを抱えている場合には、いつから始まったかさえはっきりしない。でもいつものあちこちの痛みとは一味違う、つらい、いやな痛みなのである。プレドニン５?錠４錠（1日1回）４日間服用すると、あら不思議、あれほど辛かった痛みがほとんど消えてしまう。軽度異常の検査値も正常化する。これならば結果オーライなのだが、リウマチ性多発筋痛症に気づかずにいると、体のあちこちの痛みも加わって、医者からみると、いつまでも痛みを訴え続ける「訴えの多い、困った患者さん」、「心気症」と思ってしまう。
　私自身の経験でも、普段から腰殿部痛や下肢の筋筋膜痛、膝関節周囲の痛みを訴えていた高齢の患者さんが、また新たに腰殿部や大腿部の疼痛を訴えて受診しても、すぐにはリウマチ性多発筋痛症とは気づかないことも少なくなかった。
　このことで言いたいのは、既知の比較的ありふれた疾患でも、往々にして見逃がされていることがあるということ。まず腰殿部痛の中で背椎由来の病態をよく知り、慢性疼痛化の病態を知り、筋筋膜性疼痛症候群・線維筋痛症の病態、更にはリウマチ性多発筋痛症を知って診断に望めば、原因不明腰痛８５％ということには決してならないと思う。前回に述べたが、原因不明腰痛は限りなく０に近づくと思う。

　私の経験では、腰部の筋筋膜性疼痛症候群というだけでは言い表すことができない一群の症例がある。
　ふつう腰殿部の慢性の筋筋膜性疼痛では腰椎部運動検査で、前屈はまあまあ普通にできる、それに対して腰椎椎間板症ではふつう前屈制限が著明である。筋筋膜性疼痛では後屈がつらく、後屈制限が著明であることが多い。
　しかし「過敏性腰痛」の一群では、特にひどい後屈制限（後屈０）、強い後屈痛が見られる。基礎疾患は腰椎椎間板ヘルニア、腰椎椎間板症あるいは腰椎椎間関節症と考えられるが、それに重ねて比較的境界明瞭な筋筋膜性疼痛が腰殿部に生じる。
　ここ２０年間で２０例くらいの症例を経験している。「腰椎椎間板症、慢性疼痛化」と診断して診療しているが、ひどく難治性である。
　このタイプの腰痛は、１症例だけの経験だと、ふつうでは考えられないほどにひどく難治性であるため心因性？と診断してしまう落とし穴にはまる危険性が高い。しかしかなり特徴がはっきりしている一群の症例を１０例、２０例と経験してみると、上記したような背椎由来の病態＋何らかの慢性疼痛化の病態と考えられるのである。私はトリガーポイント注射やソフトレーザー治療を毎日（１日２回）行うような集中的治療で比較的短期で改善した２症例を経験した。他の症例では残念ながらそのような治療環境がえられなかった。

　８月のある新聞の日曜版記事に「腰痛治療の新常識―職場、家庭のストレスが関係」と題したインタビュー記事があった。インタビューを受けたのは福島県立医科大学整形外科の紺野愼一教授。その新しい常識というのは、もちろん今回のテーマである「腰痛原因不明８５％説」と「原因不明腰痛心理社会的原因説」。
　原因不明８５％説については、前回も今回も多くのスペースを割いて批判した。
　心理社会的原因というのは、職場と家庭のストレスが関与しているとあるが、つかみどころのない一般的な漠然としたストレスと、明確な強度のストレスの持続や明確な業務負担加重による過労は区別されなければならないのは、これまでの過労死や頸肩腕症候群の業務上の判定、裁判事例で明らかになったことである。
　その区別のないままに漠然とした心理社会的要因、ストレスを問題にして論じている限りでは、医学や科学ではない心因論「ストレスのせい」となんら変わりない。
　では現状の医学的な心因論の定義はどうかというと、それもあいまいとしたものである。米国精神医学会のＤＳＭ−?−ＴＲの身体表現性障害の中の疼痛性障害の定義は、「心理的要因が、疼痛の発症、重症度、悪化、または持続に重要な役割を果たしていると判断される」というほどのものであるが。ではその判断は誰が、どのようにするか、それが問題である。
　この点について、線維筋痛症診療ガイドラインでも宮岡教授の見解が述べられているので、紹介する（線維筋痛症診療ガイドライン２０１１の４−５「線維筋痛症と精神疾患」の鑑別宮岡等執筆）。
　「身体症状が主に性格や環境に起因する精神疾患の症状であると考えたとき、登場する病名が心気症や転換ヒステリーである。これらの診断を用いる場合、身体愁訴が身体所見に見合わないことが必要であるため、精神科医が用いている診断ながら、診断の鍵を握っているのは身体症状を評価する身体化の医師であるということになる。」
　まさに身体医の診断力量が問われている。また安易に心因論に走らない身体医としての矜持が問われているのである。

　例えば、高知医科大学整形外科の牛田らのアロディニアでの脳活動部位の研究。※中井吉英編集「慢性痛はどこまで解明されたか」昭和堂　２００５．４．２５　慢性疼痛の基礎的研究―整形外科医の視点よりー
　「ｆＭRI（機能ＭRI検査）により、アロディニア患者の疼痛部位への機械的刺激で、健常者群とは異なり視床、体性感覚野、帯状回、小脳において活動性の亢進を認めた。また機械的刺激ではない視覚刺激によっては、健常者では視覚野だけであったのに対して、体性感覚野、前帯状回、前頭葉において活動性亢進が認められた。」
　本田ら（輝山会記念病院総合リハビリテーションセンター）は、慢性疼痛患者（慢性腰痛を含む）の脳ＳＰＥＣＴ（ｅ−ＺＩＳ）によって前頭前野各部位（内側部、背外側部、眼部、前帯状回）の血流低下を認めている（２００７年）。※ＭＢ　Ｍｅｄ　Ｒｅｈａ　Ｎｏ．９８　２００８．
　慢性疼痛を「非器質的症状」ととらえて、脳内機能異常との関連を即心身相関とみなす見解が少なくないが、それらの見解は身体各部位（局所）の慢性疼痛はやはり身体症状であることを軽視、無視することによっている。
　圧痛・叩打痛は身体局所の機能的（時には器質的）障害であるといえる。それは少なくとも次のような決定的な臨床的事実があるからである。
　私が専門にしている頸肩腕症候群を基礎疾患にして線維筋痛症病態にいたる症例群の臨床的観察では、業務負担過重に相関して発症・悪化して行くが、身体所見である圧痛・叩打痛の領域が広範化して行く。休業休養療養を行うと休養初期悪化現象を経て、その後はもちろん次第に改善してゆく。身体所見である圧痛・叩打痛の領域も消退して行くという現象が見られる。
　圧痛・叩打痛の拡大・消退には左右対称性など一定のルールがあり、かつまた個体による差異もある。拡大の類型は、広汎筋硬型、広汎疼痛過敏型、限局疼痛過敏型、痛みなし型に分かれる。
　これらの頸肩腕症候群・線維筋痛症の身体所見の観察からは、圧痛・叩打痛の慢性化、広範囲化が中枢神経系のコントロール下（あるいは相関関係）にあると思われるのである。
　また上記の牛田らの研究においても、「アロディニア患者の疼痛部位への機械的刺激で、健常者群とは異なり視床、体性感覚野、帯状回、小脳において活動性の亢進を認めた」とあるように、身体疼痛局所刺激と脳内反応を検出しているが、その後関連した脳内反応は脳内の広汎化を反映しているものと考えられる。
　これらの知見からは、慢性疼痛においても、従来の検査（通常のＣＴ検査やＭRI検査、脳波検査）では捉えられなかった脳内変化の可視化が可能になり、症状の脳内基盤の存在が示唆されたことだと言える。

* 新小岩わたなべクリニック