腰痛診療ガイドライン2012　原因不明の腰痛　疼痛の心理社会的要因

　えーっ！この腰痛が心因性？（しかも「気のせいですか」に対する答えが「いや実際に痛みます」というのがなお怖い）

　その記事とは、朝日新聞2013年４月２日朝刊のコラム記事「どうしました」。全文を紹介する。

　座ると腰に鈍痛　64歳男性。定年の半年後くらいから、深く腰掛けると腰に鈍痛が来ます。手足のしびれはなく。運動や孫の抱っこでは痛みません。検査で骨や内蔵に異常はなし。はり治療などいろいろ試しましたがダメで、食事も旅行も楽しめません。何科を受診したらいいですか。
　答える人　某労災病院副院長（整形外科）
Ｑ　慢性の腰痛の特徴は。
Ａ　１ヶ月以上続く慢性疼痛性の腰痛には二種類あります。動き始めに「うっ」となる痛み。変形した関節がこすれて刺激され痛みます。もう一つは、同じ姿勢を続けたときなどに「じわっ」とくる重くだるい痛み。筋肉の衰えや体のゆがみ、肥満などで筋肉が負担に耐えられず痛みます。
Ｑ　この方の痛みは後者に近いようです。でも水泳や散歩で日頃から運動をし、極端な肥満もないようです。
Ａ　筋力などに問題はなさそうですね。椎間板の異常や感染症、がんなど腰痛を起こすほかの病気が検査で否定されているなら、心因性の痛みの可能性もあります。
Ｑ　「気のせい」ですか。
Ａ　いいえ。実際に痛みます。はっきりした原因がなくても、環境の変化や対人関係の悩み、不安感、孤立感などのストレスが背景になって、もとの痛みをさらに強くし、長引かせることがあります。ストレスを本人が自覚していないこともあります。
Ｑ　ほかに特徴は。
Ａ　まじめで几帳面な方に多い印象です。痛みで予定した生活を送れず、「こんなはずでは」という思いが新たなストレスになり、悪循環に陥っている方もいます。
Ｑ　どうしたら。
Ａ　残念ながら現時点では、薬などの治療だけですっきりと治すのは難しいです。周囲が本人のつらさを理解することは、痛みを和らげます。ストレスを生む状況を客観視できるようにするためにも、親身に相談にのってくれる人を探すことが大切です。診療科は問わないので、耳を傾けてくれるかかりつけ医を根気よく探してみてはどうでしょうか。

　この記事を読んで、愕然とした。何でこの症例の腰痛が心因性なの？整形外科腰痛診療はここまで低迷してしまったのか。私は神経内科医で、現在では職業病の頸肩腕症候群を専門に診療しているが、医学部卒業後の最初の６年間は整形外科医だった。近年は頸肩腕症状についての整形外科医の診療に対して常日頃問題を感じており、それが本シリーズを書いている動機のひとつでもあった。
　その頸肩腕症状についての整形外科診療の問題とは；

<私自身の腰痛体験から>
　さて私がもし、この記事の64歳男性の腰痛について診療にあたったら、診断はこうなる。
　腰痛があれば、まずその痛みはどの組織に起きているのか。具体的には３つの組織すなわち筋筋膜・靭帯組織、椎間関節、椎間板のどこから痛みが発しているのかを考える。そのためには診察して、胸腰椎部の運動性の検査、胸腰殿部〜下肢の触診（圧痛・叩打痛）により、それを推測する。Ｘ線検査やＭRI検査の画像は初診時に必要でないことが多い。
　この男性もおそらくこの３つの組織のいずれか、あるいは複数組織に慢性化した疼痛をかかえているであろう。それは実際に診察しなければ分からない。
　診察なしで分かること。運動や孫の抱っこでは痛まない、それが解答の糸口。運動や孫の抱っこは出来るので、している。おそらくそれで、その都度腰痛を悪化させているのだろう。
　私自身の腰痛体験を述べると、日曜日の昼ころに孫を抱っこ、またはおんぶして１５分、３０分歩いたとすると、それからほぼ２日後の火曜日の昼ころに背腰部に鈍痛が現れる。椅子に深く座ることや、横臥から起き上がることは、最もつらい動作である。これは１週間くらいで元に戻る。その間も仕事の最中は何とかなり、運動中（水泳）にも痛みは軽くなる。次の日曜日にはまた孫の抱っこやおんぶは出来なくはないし、してしまう。
　私なら、この64歳男性を診察して、その結果どの組織に痛みの原因があるのか推定できるだろう。推測だが、おそらく私と同じ筋筋膜性疼痛であろう。
　療養指導としては、軽いストレッチ運動や散歩なら良いが、できればスポーツや孫の抱っこを２、３週の間はやめたほうがよい。しかし孫の抱っこはしたくても、いつまでも出来るものではないし、腰痛の悪化を覚悟してなら仕方ないと伝える。理学療法や薬物療法は受けたほうがよい。
　同じ患者さんでも、診療した医師の数だけ診断が異なるのは、何も腰痛にかぎったことではなく、多くの病気でそういうことがある。
　この64歳男性の腰痛に関しても、回答者と私の診断がある程度違うのは当然。しかし失礼を承知で、私より２、３世代若いこの回答者の整形外科医の診断に対して苦言を呈したい。
　「身体的診察診断をおろそかにして、安易に原因を心因性にもとめ、心身症扱いしている。ガイドラインは参考するにしても、整形外科医としての自分自身の知識、診断技量を磨き、そして何よりも、分からないものは安易に心因性扱いしないで、繰り返して診察・追求する身体医としての矜持を持って欲しい」と。
　「気のせいですか」という質問に対して「いや実際に痛みます」といやにきっぱり答えているが、発痛部位の検討のための身体診察（圧痛検査など）も行わないで、簡単に「共感」を言えることに空恐ろしさを感じる。まさに「心身症マインドコントロール」である。
　その後、５月のある日、ＮＨＫの番組でやはり若い大学病院整形外科准教授が「腰痛症の85％は原因不明であり、その中には心理的社会的な原因が多い」と解説していた。
　口をそろえたようなこれらの若い整形外科医達の発言はなぜだろうか。
　その発信基地は「腰痛診療ガイドライン2012」であった。日本整形外科学会は「腰痛診療ガイドライン2012」を2012年に公刊している。

　ここに「イリホリ」という変わった名前のムックの03号（2010年３月）「頭痛と腰痛・痛みの最新科学」がある。なぜこのムックを取り上げたかというと、このムックにはその精神科医の論文と同時に、日本整形外科学会・腰痛学会が作成した腰痛ガイドライン作成の中心を担った福島県立医科大学整形外科チームの紺野愼一教授の論文も掲載されているからである。
　イリホリ03号の精神科医の論文とは、北里大学医学部精神科宮岡等教授の「痛みへの精神医学的アプローチ」。
　そのポイントは●精神的なものという言葉がはらむ危険性　●原因不明の痛みを精神面に原因がある痛みと考えてはいけない　●患者は精神面に原因がある痛みと診断されるより体の病気の症状と説明されたほうが受け入れやすい場合がある。
　本文の冒頭を紹介する。『痛みがひどいからといって、いきなり精神科を訪ねてくる患者さんはまずいません。内科・外科などの治療では痛みが消えず、「精神的なもの」と診断されてくるケース、または痛みによって不安やうつなどの症状が出て「痛みはこちらで治療するから、精神面の治療をお願いします」と診察を依頼されるケースがほとんどです。かつて心因性疼痛という病名がありました。身体には異常がないが、心理的な原因で痛みが出ているという判断を表します。今でも使用している医療関係者はいるでしょうが、わたしは用いません。「心因性」という言葉は、その人の生活や生活環境など、さまざまな要素を総合的に判断してからでないと使ってはいけない言葉です。身体所見と合わない、身体に異常が見つからない痛みは、その時点では「原因不明の痛み」であって、それがすべて「精神的に原因のある痛み」という考え方は誤りです。
　一方、身体各科で線維筋痛症、複合性局所疼痛症候群（ＣＲＰＳ）、顎関節症などと診断されても、精神科医からみると精神面の関与を疑わないといけないような場合もあります。』
　安易な心因論に走るなという点で全く同感である。
　ただ後半の「身体各科で線維筋痛症、複合性局所疼痛症候群（ＣＲＰＳ）、顎関節症などと診断されても、精神科医からみると精神面の関与を疑わないといけないような場合もあります。」という部分については、もう少し詳しく説明したほうがよいと思った。
　私の経験では重症難治性の線維筋痛症、複合性局所疼痛症候群（ＣＲＰＳ）の少なくない症例では、それらの身体疾患と同時に不安障害、うつ病、他の身体表現性障害を合併し、その基盤に何らかのパーソナリティ障害が存在すると考えられることがある。その場合、疼痛は身体表現性障害かどうか簡単には決めらないため、当面は身体症状としての疼痛として身体医が診療するのがより適切であると思う。
　さて臨床医学では「心因論」が繰り返し装いを変えて現れるものだ。私が記憶している、的外れな「心因論」の主だった事件には、次のようなことがあった。
　「スモン病」について、某大学心療内科を中心に盛んに心因説が唱えられていた。その後まもなくして新潟大学神経内科椿教授らの研究で、当時整腸剤として広く用いられていたキノホルムの中毒であることが判明した。ペーパーテストでうつ病圏内、ノイローゼ圏内と診断されても、それはスモン病による慢性の苦痛や社会的、経済的生活上の苦痛の結果によるものであったのだ。
　心療内科医のペーパーテストによる安易な診断や研究結果が誤りだったことが明白になったのである。しかし心療内科分野からその後反省の声を聞いたことはない。この分野では自浄作用が働いていないと思う。
　いまひとつは、気管支喘息の問題。現在ではステロイド吸入療法の定着で喘息死が激減した。年間6,7000もあった喘息発作死亡が、その後は1/3以下に激減した。
　それまでの日本では心身症扱いが主流であったことが災いしていた。気管支喘息自助グループ活動も行われていた。それはそれで真面目な取り組みであったと思うが、気管支喘息は身体疾患であることが再確認され、ステロイド吸入療法が治療の基本に据えられた現在の治療ガイドラインが確立されて以降、気管支喘息の治療・療養は一変したのである。
　いずれも身体疾患であることははっきりしているが、重症化しても死亡することが比較的少なく、病理解剖例が少なく、臓器の機能異常が主な病態であることが共通点であり、そこに心因論、心身症説が入り込む余地があった。
　心因論は多くの場合、自己責任論として現れる。社会的要因（公害）や企業責任（職業病）を隠したいのは国や大企業の本性ではあるけれども、医師や研究者はできるだけ中立、できれば国民や働くものの側に立ちたいものである。
　腰痛や頸肩腕症状については、心因論・自己責任論が入り込む余地がもっと大きい。原因不明８５％説と心因論がセットになっているのが「腰痛診療ガイドライン2012」の特徴である。
　その是非は最終的には歴史の審判を待つことになるが、決定的な矛盾を抱えたまま「原因不明85％、心理社会的要因説」が今回の腰痛診療ガイドラインの基調に置かれたことは、日本の整形外科の歴史の大きな汚点になるであろう。

　前出の福島医科大学整形外科紺野愼一教授の師である菊池臣一元教授は、退官時に「自分は、腰痛についてまだよく分かっていないことが多い」と述懐しておられた。
　私はそれを聞いて、意地悪いかもしれないが、「分かっていないのは当たり前」と思ったものである。背椎外科の熟達と、腰痛全般の理解はまったく別の問題である。心臓外科手術の大家が一般救急外来で役に立つかどうかは、別問題であるのと同様である。
　生涯背椎外科専門の大学教授でありながら、街の整形外科クリニックで診る腰痛症を含めた全般をも極められると考えておられるなら、それは勘違いである。
　さて紺野愼一教授は「イリホリ」の論文中で、こう述べている。
　『2002年、日本整形外科学会は腰痛について全国規模の調査を行いました。・・腰痛有病率は２０代から７０代までいずれもほぼ30％であることが判明。つまり世代に関係なく日本人の３人に１人が腰痛を患っているということになります。・・（この）調査では、腰に不調を訴える患者さんが初診で訪ねる医療機関についても調査しました。その第１位は47％で接骨院。それに続くのが整形外科の開業医で46％。私たち専門分野は、代替医療に１％及びませんでした。この結果は整形外科に携わる者として反省すべきことです。なぜこうした状況が起こるのか。腰痛の原因は、その85％がまだ分かっていません。腰が痛いからといって、必ずしも腰が悪いとは限らず、そこには心理社会的な要因が複雑に絡んでいます。ですから私たち医療従事者は「腰痛の原因は特定できない」というところから治療をスタートしなければならないのです。・・腰が痛いといって整形外科を訪ねても、「そうですか。ではレントゲンを撮りましょう」「骨には何も異常がないから大丈夫です」と言われ湿布薬を処方されて終わり。実際、患者さんはたいへんつらい思いをしているのに、異常がないと診断されたら、当然整形外科に対して不信感をもちますし、治癒にもっとも大切な信頼関係が成り立つわけがありません。それならば痛いところを触ってくれて慰めの言葉のひとつもかけてくれる代替医療のほうを国民が選択するのは当然ともいえます。』
　紺野教授は別のところで、整形外科が接骨院に負けた理由について、受付嬢やバックグラウンドミュージックの有無などの差にも求めておられた。
　「（接骨院のように）痛いところに触ってくれて、慰めの言葉のひとつもかけてくれる」ことが、果たして整形外科と接骨院の順位差を生んだのだろうか。
　菊池教授や紺野教授の発想の問題点が、とりもなおさず現在の腰痛にかかわる臨床整形外科全般の問題点に深くかかわっているのである。

「イリホリ」誌上で、麻酔科（ペインクリニック）の三氏が、口をそろえて触診の意義を強調している。
【北原雅樹論文】「痛みは常に主観的である」で、「医師の仕事でもっとも重要なのが診断です。適切な診断が出来なければ、正しい治療もあり得えません。痛みの診断でなにが重要かといえば、まずは患者さんの話を聞くこと。そして患者さんの身体に触れて診察することです。・・・慢性難治性疼痛として紹介されてくる患者さんの（初診）では１時間半を費やします。診察時に医師が患部に触れるのは当たり前ではないかと感じるかもしれませんが、痛い場所を触ってもらったのは初めてです、今までこんなこと（触診）をされたことはありません、と言う患者さんは想像以上に多いのです。」
【河西稔論文】「薬物療法と神経ブロック治療」の中で、「問診や触診はとても大切です。痛みがあるところを見て、押してみたり動かしたりしてみます。」
【小川節郎論文】「腰痛治療の現在」。「腰痛の治療で重要なのは、必ず患者さんの身体を触ることにあると私は考えており、後進にもそう指導しています。身体を触り反射や感覚を診る。どういう格好をすると痛くなるのかなどを確かめる。そうすることによって意外な原因がわかることもあります。触診を行ったうえで、患者さんとじっくり総合的に話しをする。医療従事者側にはそういう姿勢が求められると思います。」

　ペインクリニックでは、局所注射のポイントを決めるには正確さを要求される。そのポイントを探るために触診は確かに重要だ。
　三人の麻酔科医から口をそろえて触診の重要性が述べられており、その対比で前医（おそらくその多くは整形外科医）が触診診察を怠っていることを嘆いている。
　ペインクリニックの先生がたが指摘しているように、一般に整形外科臨床医は、あらかじめ撮影したＸ線検査の説明に終始するだけで、診察に十分な時間をかけないことは多いようだということは私も常々感じている。
　整形外科医が患者さんの体を触って診察することは非常に少ない。それは忙しいからとか電子カルテが普及してなおさらということではなく、今の整形外科医にとって、そもそも触診の必要性がない。整形外科の教科書的教育では触診のしようがない。
　では、上記の三氏が述べているようなペインクリニック医の触診で、事足りるのだろうかというと、そうではない。
　ペインクリニックの触診は、治療ポイントを得るために行われる。施術を受ける患者さんは「そこ、そこ」と指摘する、そこにトリガーポイント注射をするのである。
　それは低出力レーザー治療、鍼灸治療、マッサージ治療、指圧治療においても同様の事情であろう。
　しかし診断法としての触診は、それだけでは全くだめなのである。仮にトリガーポイント注射の部位や、鍼灸治療のポイントを全てカルテに図示してあれば、そこが疼痛治療のポイントであったことは、後からカルテを閲覧しても了解できる。しかしそれだけでは疼痛の全貌は分からないままである。
　触診法でのこりやトリガーポイントは、検査者と被験者の主観の程度が大きく関与しており、その分客観性に乏しい。それに比べて圧痛や叩打痛、すなわち痛みの認識・把握は、より客観性が大きい。もちろん完全に客観的ではないけれども。

　診察や検査で客観性がないからといって、うつ病という疾患概念を否定してしまう人は、まずいるまいと思う。仮にうつ病という概念を拒否してしまうと、うつ病の症状や症候、程度を把握できないし、結果うつ病の診療が出来ないし、精神科全般の医療も出来ないの。今の整形外科臨床では筋筋膜性疼痛について、そのことが実際に大規模に起きているのである。
　腰痛と頸肩腕症状の臨床の現場において、筋筋膜性疼痛は非常に多い。
　臨床医はそう実感していても、いかんせん触診の意義、方法やその結果の記載法を知らないことから、筋筋膜性疼痛をネグレクトしている、ネグレクトせざるを得ない。
　うつ病診察にくらべれば、筋筋膜性疼痛における圧痛や叩打痛の診察法は、身体所見として把握され、はるかに客観性がある。
　筋筋膜性疼痛を理解するためには、まず「筋筋膜性疼痛症候群」、「線維筋痛症」という、比較的新しい概念ではあるけれども、すでに確立している疾患概念を理解することが近道である。
　これらの疾患概念は国際的にも確立しておりＷＨＯのＩＣＤ−１０にも収録されている。身体のある部分でいくつかの筋群にまたがる領域の慢性の筋筋膜痛を認めれば筋筋膜性疼痛症候群、全身広範囲に拡大している場合が線維筋痛症である。
　線維筋痛症については日本でも線維筋痛症学会が設立されており、啓蒙活動も行われている。

　前述したように、ただ触診するだけでは何の意味もない。それはただの「手当て」「手かざし」。圧痛点、圧痛、叩打痛を把握して、それを記載・図示できることが重要である。それは神経学的診察において皮膚知覚障害を診察して記載するのとほぼ同様である。記載を前提として診察しなければだめなのである。
　線維筋痛症の診断基準では、規定された全身18ヵ所のうち11ヵ所以上の圧痛点を認めることが必要とされている。そのため線維筋痛症を診療しているドクターの中には、診察時に18ヵ所の圧痛の有無だけをチェックするむきもあるようだが、それでは圧痛・叩打痛検査の意義はないも同然である。
　皮膚感覚と異なり、筋筋膜の疼痛過敏性は独特な広範囲化、広範化の方向を示す。それには４タイプがある。それは多数の頸肩腕症候群の診察により分かったことであるが、頸肩腕症候群が悪化して行き着く先は結局その４つの病型「広範筋硬」「広範疼痛過敏」「限局疼痛過敏」「痛みなし」の４型である。
　もう少し詳しくいうと、頸肩腕症候群の自験例での検討であるが、ある６ヶ月間の期間で、３ヶ月以上の休業を要し、その後１年以上経過観察した頸肩腕症候群240例であった。その中で広範筋硬タイプは166例で全体の69％、広範疼痛過敏タイプは24例10％、限局疼痛過敏タイプは10例4.2％、痛みなしタイプ18例7.5％であった。（図１）
　このことは頸肩腕症候群以外の基礎疾患から進展した筋筋膜性疼痛症候群や線維筋痛症でも、原因不明の場合でも同様の結果になると私は考えている。
　我々ヒトの、皮膚の一層下は皮下組織で、そのまた一層内部は筋筋膜組織であり、その筋膜性組織に痛覚受容体のネットワークがはりめぐらされている。
　ヒトでは上述したような４型の発現・拡大のパターンが認められるのである。いずれの型でも左右対称であることが多く、１ヵ所に圧痛点（領域）が形成されるとその後の左右対称、周辺拡大の圧痛点（領域）は比較的すばやく形成される。そこには個体の素因に基づいた機制、すなわち何らかの中枢神経系のコントロールが働いていると考えられる。
　最近日本で「遅発性筋痛」の実験動物モデル（ラット、名古屋大学環境医学科神経系分野、水村他）が確立されているが、その実験動物モデルはどのラット家系でも出来るのだろうか。おそらく家系タイプがあり、個別タイプもおそらくあるのではないか。

　「イリホリ」03号（2010年３月）「頭痛と腰痛・痛みの最新科学」で、加茂淳整形外科医師は「慢性腰痛のほとんどは筋性疼痛」という論文の中、腰殿部疼痛のほとんどは筋筋膜性疼痛症候群として現れると主張している。
　私は腰殿部痛の大半が筋筋膜痛であるという点に賛成できるし、椎間板性疼痛や椎間関節性疼痛の関連痛としての筋筋膜性疼痛症候群がありうることにも賛成できる。
　加茂医師は、従来の損傷モデル（腰椎椎間板ヘルニア・腰部脊柱管狭窄症など）では腰痛の全貌は説明できない、そのかわりに「全人的に痛みを把握するための生物・心理・社会的モデル」が重要だと考えている。
　しかし残念ながら、その主張では、「損傷モデル」で説明される椎間板性疼痛、椎間関節性疼痛、神経根症性疼痛の臨床的重要性がネグレクトされており、それは腰痛診療ガイドライン2012と同様である。
　「損傷モデル」で説明できない疼痛は、「生物的・心理的・社会的要因による」として、生物的要因と心理的社会的要因の間にある重要な差異にもかかわらず、ひとくくりしている点でも、ガイドラインの安易な心因論に加担している。
　われわれが疼痛の全貌を理解するためには、疼痛理解の基本となる概念「損傷モデル」がまず必要であった。椎間板性疼痛、椎間関節性疼痛、神経根症・放散痛もその中に含まれている。
　次に慢性疼痛、なかでも神経障害性疼痛の概念も重要であった。「損傷モデル」の範疇にある「繰り返し慢性」の侵害受容性疼痛（例えば変形性関節症）の一部も、軽度神経障害性疼痛であるかもしれない。
　そして日常診療で圧倒的に多く見られるのが、慢性筋筋膜痛であろう。筋筋膜痛は、上述したように実験動物（寒冷暴露による）が作成されていることを言うまでもなく、日常診療の経験からも、それは基本的に生物学的現象であると思われる。
　心理的・社会的要因による病態の存在はもちろん否定されるものではないが、身体医が安易に心身相関好きの心療内科医や精神科医と協同すると、かつてのスモン病や気管支喘息医療のような現象が起きる危険性がある。
　またもちろん身体的要因と心理的社会的要因の合併もまたあり得ることである。
　各病態の間に優劣や是非はつけられないのは当然のことであるが、生物学的病態と、心理的社会的要因とは厳密に区別することは重要なことである。その理由はいうまでもないが、①病態の差異により治療・療養指導の方針が異なるからであり、②安易な「心因論」「自己責任論」に対して医学、臨床医学の矜持をただすためにも、③そして身体医が責任をもつかどうか。本稿冒頭の整形外科医回答「診療科は問わないので、耳を傾けてくれるかかりつけ医を根気よく探してみてはどうでしょうか」は、論外。親切そうでいて、その実全く無責任なのである。　

　「腰痛診療ガイドライン2012」では「腰痛の定義」の項で次のように述べている。
　「（腰痛の）原因別には背椎由来、神経由来、内蔵由来、血管由来、心因性の５つに大別される。この中で特に重要な点は、原因の明らかな腰痛と明らかでない腰痛（非特異的腰痛）の分類である。原因の明らかな腰痛の代表としては、腫瘍（原発性・転移性背椎腫瘍）、感染（化膿性脊椎炎、背椎カリエスなど）、外傷（椎体骨折など）の３つが特に重要である。その他、腰椎椎間板ヘルニア、腰部脊柱管狭窄症、背椎すべり症など、神経症状を伴う腰椎疾患もこれに含まれる。非特異的腰痛は前述した明らかな原因のない腰痛を総称する言葉である、画像上の背椎変性所見は症状と必ずしも一致しないため一般的には非特異的腰痛の範疇に入れる場合が多い。下肢症状を伴わない腰痛の場合、その８５％では病理解剖学的な診断を正確に行うことは困難である。」
　この定義を一読してすぐに、文言自体にも、それを生みだした思考自体にも決定的な欠陥と矛盾を見ることができる。
　腰痛は原因別に５大別されるという。その５枠の設定が妥当かどうかはこの際重要ではない。特に問題なのは「この中で重要な点は、原因の明らかな腰痛と明らかでない腰痛（非特異的腰痛）の分類である。」という発想である。病理解剖学的に確定診断が可能な腰痛が１５％、そうでない腰痛が８５％であると「分類」することが、なぜ出来るのか。なぜ今ここで重要なのか。
　ある症状（この場合は腰痛）を呈すると考えられる原因疾患群の検討を行うことは普通鑑別診断と呼ばれるが、その中には病理解剖学的な結論を実際に確定できる場合ばかりではないのは当然である。また同じ疾患であっても重症度によっては確定診断の難易度は異なるのも当然である。
　背椎由来、神経由来の場合で下肢症状を伴い、画像でも明らかな所見が認められる腰椎椎間板ヘルニア、腰部脊柱管狭窄症、背椎すべり症であれば、たしかに「原因が明らかな腰痛」であるが、それは当たり前。
　しかし、下肢症状がなくても、診察所見を基本にして、症状経過や画像診断を合わせると腰椎椎間板症らしい、あるいはまた腰部脊柱管狭窄症、変形性背椎症、腰部椎間関節症らしいという臨床診断が可能である、軽症であっても。これらの疾患は、ガイドラインの５つの仕分け枠では背椎由来となり、原因不明ではない。
　また筋筋膜性疼痛症候群や線維筋痛症、従来の筋筋膜性腰痛症は身体疾患として臨床診断が可能である。ガイドラインの５枠の仕分けでは背椎由来に仕分けされているが、妥当ではない。
　分類で言えば疼痛学会では、筋筋膜痛を神経障害性疼痛に含める意見もあるが、それも適切とはいえない。筋筋膜性疼痛として別枠に仕分けされるべきだと思う。
　これら二つの病態、すなわち①下肢症状が乏しい背椎由来腰痛と②筋筋膜性腰痛は腰痛全体の圧倒的な部分を占めると思われる。
　また心因性という区分けを設けておきながら、その心因性腰痛もまた「明らかな原因のない腰痛」８５％に仕分けしようというのである。これは初歩的な思考・論理の矛盾である。

　かくいう私ならば、腰椎椎間板症・腰椎椎間関節症・変形性背椎症・腰部脊柱管狭窄症であっても下肢症状を伴わない場合、筋筋膜性疼痛もまた身体所見から各々診断することが出来る。１回の診察で出来なくても、２回、３回の診察でかなり正確な診断を行えると思う。少なくとも診断しようと努める。
　精神科領域の病態に関しては、疑い診断をつけて精神科医にコンサルト受診を依頼する。身体医としての仕事はそこまでである。
　分類枠に関していえば、筋筋膜性疼痛は背椎由来に入れられているが、前述したように、その病態の差異からして別枠（６枠目）を設けるのがより適切と思われる。
　付け加えれば、５０歳以上ではリウマチ性多発筋痛症（中でも軽度リウマチ性多発筋痛症）は意外に多く、副腎皮質ホルモン剤が著効を示す。これは病態としては、筋筋膜性疼痛に分類される。

　そうしてみると急性・慢性腰痛の中で、ほんとうに原因不明として残るのは、はたして８５％という数字であろうか。私に言わせれば限りなく０に近い。
　また診断の別の観点からみて、複数の病態の合併ということも少なくない、実際に筋筋膜性腰痛と椎間板性疼痛・椎間関節性疼痛の合併は多い。

若い臨床整形外科医のみなさんを想定して、原因不明腰痛が８５％にならないように（かぎりなく０に近づけるための）私なりの腰痛・頸肩腕症状の診断・鑑別診断の要点を述べる。

　「（腰痛の）原因別には背椎由来、神経由来、内蔵由来、血管由来、心因性の５つに大別される。この中で特に重要な点は、原因の明らかな腰痛と明らかでない腰痛（非特異的腰痛）の分類である。」「腰椎椎間板症、腰椎椎間関節症、変形性背椎症、腰部脊柱管狭窄症ではあっても下肢症状を伴わない場合には診断確定できない、それらに加えて筋筋膜性疼痛、および心因性腰痛、すなわち腰痛全体の85％は正確な病理解剖学的診断を行うことは困難である。
　ガイドラインのこれらの矛盾に満ちた結論は、ただの「ぼやき」ならば聞き逃がせるが、公式のガイドラインであるならば、そうはいかない。
　決定的な矛盾を抱えているにもかかわらずガイドラインの著者たちは、なぜ結論を急いで公刊しなければならなかったのか。なぜ今なのか。
　整形外科は他の診療分野に比べて、各種補償制度の診断書作成業務が非常に多い。健康保険の休業補償（傷病手当金）、交通災害・その後の後遺障害、生命保険の怪我の通院補償、労働災害補償、身体障害診断書など。その際に担当医が必ずといってもよいほど直面しなければならないのが慢性疼痛の問題である。慢性疼痛の原因の多くは神経障害性疼痛、筋筋膜性疼痛症である。これらの病態概念をネグレクトすると、疼痛の全貌的理解が妨げられる。結果、混乱に陥る。
　せっかく日本整形外科学の先達が耕してきた、椎間板性疼痛、椎間関節性疼痛、筋筋膜性腰痛症という病態概念の田畑を放棄して「国土」を荒廃させているのは、近年のわが国の農業政策と同様である。
　臨床診断において、椎間板性疼痛、椎間関節性疼痛、筋筋膜性腰痛症の概念がなくては診断・鑑別診断は不能である。これらをネグレクトした結果生じた混乱。
　これら二つを併せた決定的な大混乱にもかかわらず、実践的にも理論的にも真正面からその問題にじっくりと取り組むことなく、とりあえずは「原因不明」と「心理・社会的要因」を隠れ蓑にして逃げ込んでしまおうしたのが「腰痛診療ガイドライン２０１２」なのでなないだろうか。
　本稿冒頭で触れたように、このガイドラインは若い整形外科医たちにも、すでに大きな影響を広げている。
　私のこの一文などは蟷螂の斧にすぎないが、腰痛と頸肩腕症状に悩む多くの人々と、腰痛と頸肩腕症状の全貌を理解したいと考えている多くの医療従事者の探究心に届けと願う。

　本稿は「腰痛診療ガイドライン2012」のもつ認識と論理の基本的問題点、すなわち全体像について批判をおこなったが、他にも問題は少なくない。　このガイドラインの具体的問題意識は、その章立てに現れている。以下にその章立てを示す。

　各治療法の評価については、ガイドラインは評価の根拠としてほぼ全てを欧米の文献に依拠して結論を示している。
　しかし本稿の主な論点であり、縷々上述してきたようにガイドラインは腰痛疾患の病態診断、重症度診断の枠組みがまだしっかり出来ていない。この段階での治療法評価は時期尚早であり、有害無益といえる。このままでは整形外科臨床の現場での混乱を更に増大させる。
　実際同じ腰殿部痛であっても、筋筋膜性腰痛と腰椎椎間板症の治療法・療養法は基本的に異なる。また同じ病態でも重症度により異なる。
　治療法評価以外のＣＱ（clinical question）においても（２、３、４、５、８、17）、同じことが言える。
　各病態別、個別ケースの治療法・療養法について言えば、私はガイドラインの評価がどうあれ、保険診療で許されている範囲内で最大限の考慮と、慎重な試行が行なわれてよいと思う。保険診療外であっても医療常識範囲内（患者さん自身の要望やインフォームドコンセントが重要）であれば、出来るだけの治療・療養の試みが行われてよいと考える。

* 新小岩わたなべクリニック