頸肩腕症候群　慢性疲労性疾患　過労性疾患　疲労条件反射　自律神経失調症
書痙　電信技師の手指痙攣　クレペリン　ショシャール

　頸肩腕症候群は、はじめは慢性疲労性疾患（過労性疾患）であると考えられていたが、その後かなりの時間を経て、慢性疼痛性疾患でもあることが明らかになった。頸肩腕症候群が慢性疼痛性疾患、その中でも慢性筋筋膜性疼痛の疾患であることの認識の歴史は本連載の第１回で述べた。
　日本で、職業性頸肩腕障害（頸肩腕症候群）が多発し、社会的な問題になりはじめたのは、1950年代後半のことであった。多発職種は、キーパンチャーにつづいてタイピストその他の事務機器作業者、レジ（金銭登録機）作業者、電話交換手、速記者、筆耕者、トレース作業者。さらには複写伝票を扱う一般事務作業者にもおよび電気計器組立、ベルトコンベア流れ作業、食料品パック作業、紡績工場の糸まき作業、紙巻たばこ製造等の現場作業者にも罹病者が現れた。
　後で述べる19世紀中頃の電信技師の手指痙攣や、20世紀初めの電話交換手のノイローゼなどが、「ヨーロッパ・アメリカ病」とするならば、20世紀中頃の高度経済成長期日本の企業社会が生み落とした職業性頸肩腕障害、その中でも頸肩腕症候群はまさしく「日本病」であり、これらの職業病は合わせて「資本主義の合理化病」と言ってよい。
　その後現れたＶＤＴ作業者（コンピュータ、パソコン業務）の健康障害すなわちＶＤＴ障害という概念は、従来の頸肩腕症候群とは特に区別すべきものではなく、頸肩腕症候群プラス眼精疲労と考えてよい。
　頸肩腕症候群の本態に関して従来さまざまな見解があった。

　1973年の日本産業衛生学会「頸肩腕症候群」委員会統一見解は、その代表的なものの一つである。「定義：業務による障害を対象とする。すなわち、上肢を同一肢位に保持、又は反復使用する作業により神経、筋の疲労を生ずる結果おこる機能的あるいは器質的障害である。ただし病像形成に精神的因子及び環境因子の関与も無視し得ない。従って本障害には従来の成書に見られる疾患（腱鞘炎・関節炎・斜角筋症候群など）も含まれるが、大半は従来の尺度では判断し難い性質のものであり、新たな観点に立った診断基準が必要である。
　これに対して少なくない臨床医（整形外科医）や産業医は、例えば次のような「職業性頸肩腕障害は、職業的、心理的因子が大きく関与しているものの、体質的素因に加わった相対的過重負荷による上肢帯と項部筋の疲労である」など、心理面、体質面を重視した筋疲労説をとっていた。
　これら二つの見解のあいだの第１の相違は、業務起因性の新しい障害と見るか、そうではなくて労働者の体質・心理等、素因を重視して業務起因性をあいまいにするかにあった。また第２に、常識的「筋疲労」説に留まるのか、新しい疾患概念の解明に挑戦するのかの相違でもあった。
　本稿では、頸肩腕症候群は、歴史的な職業病である書痙、電信技師の手指痙攣、「電話交換手のノイローゼ」、非災害性腰痛、自律神経失調症等とともに職業性慢性疲労性の健康障害・疾患であると考える立場から、頸肩腕症候群の本態をめぐってのいくつかの論争点を整理して紹介して、若干の検討を加える。

　頸肩腕症候群について当初から現在に至るまで罹患者の体質や心理面の「欠陥」や「素因」を強調する見解は根強い。キーパンチャー病、頸肩腕症候群が全国的に多発していた時期に出されていたいくつかの「見解」を引用紹介する。
　「頸肩腕障害の発生要因として少なくとも３大要因が存在すると考えている。即ち労働条件、労働環境などの労働因子、先天的な体の異常や基礎体力不足等身体自身に欠陥がある身体的因子、および精神的、心理的諸問題に由来すると考えられる精神的因子。」【松元司（整形外科医）臨床産業医学全書．木村正己氏要約　1985年】
　「社会情勢の複雑化、国民基礎体力の低下、精神的過度の緊張、あるいは職業病、公害問題、マスコミの影響などの諸要因からみて、社会環境への適応不能や人間としての基本的な社会的欲求が充足されず、自己の能力を発揮する場もないままに欲求不満を根底にもつ不定愁訴がしばしば聞かれ、ことに上肢や手指を反復使用する職業に従事するものや、学齢期にあって環境に適応できないものに比較的頑固な頸・肩・腕の痛み、こり、脱力、冷感などをみることが少なくない。かかる若年者にみられる頸・肩・腕の痛みを広義の頸肩腕症候群と解し、本症へのアプローチの一つとして障害発現の要因を総合的に、かつ可及的客観的に把握するために個体要因、精神的要因、環境要因の３つに分け、これらの重なりあいにより発症するものと考え、従来の頸椎柱を中心とする整形外科的検索に加えて心理的社会的要因も合わせて考慮している。」【石田肇（整形外科医）．臨床産業医学全書．木村正己氏要約　1985年】
　精神科医小此木啓吾は頸肩腕症候群多発の問題について次のように述べている。「現代社会では、特定のストレス状況で神経衰弱様の疲労をおこし、心気―精神衰弱状態が慢性的に続くもののなかには、職業性の疲労によるものが多い（たとえば、職業性の頸肩腕障害−キーパンチャーやタイピストの場合や、タクシー運転手、航空機乗務員、マスコミ関係者など）。ただし、一見疲憊による神経衰弱状態のようにみえても、精神医学的にみると、むしろうつまたは無気力（アパシー）がその背後にあるものも多い（たとえば、受験勉強疲れと称してブラブラし、理由を聞くと心気―精神衰弱様訴えをする浪人、いわゆるスチューデント・アパシーと呼ばれるような大学生）。」【精神分析の臨床的課題．金剛出版．1985年】
　これらの整形外科医や精神科医諸家の見解は、良く受け取れば、当時多発していた頸肩腕症候群という職業病の状況（何でも職業や環境のせいにすること）に警鐘を鳴らしたものであろうが、その後頸肩腕症候群の病態が明確になった現在から見直してみると、いずれもいちいち個別に反論する必要がないほど浅薄な認識である。
　次項の慢性疲労性疾患（過労性疾患）の歴史でみるクレペリンやショシャールが強調した「職業的に過度の神経的な緊張が長期間継続して発症する慢性疲労性疾患（過労性疾患）を、真性ノイローゼと区別できるかどうか」という80年前、50年前のメッセージ（問題提起）はこの人たちには届いていなかった。
　両者の間には「途切れない移行」もあるし、また両者の合併もありうるので、きっぱりした診断が可能かどうかの診断ガイドラインではなく、考え方としての問題が重要なのである。
　誰が診ても体質的または心理的な問題が存在している場合もあろうが、しかしその場合でさえ、その労働者なりに過重な労働や生活であっただろうかと問うことが疾患・病気の診断にとって重要なことであり、労働基準監督署的な実務として業務起因性であたるかどうかの判断はその次の問題であり、別のことである。

　次に体質・心理面の素因論から脱却した「筋疲労」についての論議を見てみよう。
　臨床整形外科分野からのコメントとしてまず林浩一郎の見解「職業性頸肩腕障害を起こす作業として、肩関節で僅かに外転し、肘を浮かせ、手関節背屈位に固定したまま指先を迅速に動かす作業である。筋緊張の過度の持続は代謝産物の蓄積をきたし、これが疼痛と筋緊張持続的亢進・阻血との間に悪循環を起こすと考えられる。筋労作は通常、心肺機能の冗進をもたらし、エネルギー代謝への能力を増大させるが、キーパンチャーのような静的な作業にあっては特定の限られた筋のみに過大な負担がかかり、他の筋は休息状態にあるため、心肺機能の亢進を起こさない。そのため代謝産物のwash outに不利な条件にある。また全身的筋活動は過大な負担に対し、心臓あるいは呼吸の方が追いつけずブレーキがかかるが、パンチ作業ではこのようなブレーキがなく、筋の耐えられるぎりぎりまで酷使される可能性があるという二重の不利を負っている。過労性障害が認められる筋では、初めは圧痛、運動痛、疲労感のみであるが、負荷が持続すると客観的所見を呈するようになる。最初にわかるのは筋緊張亢進で、硬結として触れることもある。さらに進めば炎症症状を呈するに至る。熱感と腫脹があり、強い自発痛がある。ついで慢性化所見として萎縮、脱力、ふるえなどを生ずる。」【臨床産業医学全書．木村正己氏要約　1985年】
　次に同じく整形外科医土屋恒篤「著者らは1970年代において、増加する職業性頸肩腕障害の調査と検索をおこない、CaillietやSteinbrockerの理論と一致する結果を得ている。Caillietは外傷、感染、姿勢や作業による不良肢位の維持、恐怖や不安による精神的緊張などの刺激が、筋緊張を生じ、その結果筋組織内圧が上昇して、筋組織内に虚血状態となり、これが疼痛の主な原因となる。終極的には炎症、線維化へと進行し疼痛と機能障害の悪循環を引き起こすと述べている。またSteinbrockerは肩手症候群の原因として交感神経系を重視し、肩と手に関する反射性神経血管性の障害状態であるとした。すなわち外傷などによる損傷部からの求心性刺激は同レベルと隣接する脊髄分節に拡がり、交感神経幹と遠心連絡路の両者が結合して、血管運動症状と運動機能障害を生じる。そして、feedbackのサイクルが確立すると、悪循環を繰り返して次第に慢性化した状態へと進むと推論している。そこで著者らはこれらの理論を基盤として、指尖容積脈波計を用いて職業性頸肩腕障害の患者を検索した。検査方法は安静時脈波と寒冷刺激後の波高の変動を測定した。検査結果は、安静時脈波の異常が38.5パーセント、寒冷刺激後の異常は57パーセント。脈波の異常は末梢血管における交感神経反射機序の異常であり、これが頸肩腕手の症状と関連している。すなわち持続的な筋緊張は反射性の交感神経の異常をきたし、症状が発現するものと考えられる。」【民医連医療158．1985年】
　その後1990年代後半にアメリカではＲＳI(反復性ストレス障害)という疾患概念が登場して職業性上肢障害を腱鞘炎や手根管症候群として、その病態を説明するが、それは局所筋疲労説にとどまっている。
　以上、局所筋疲労を軸にして頸肩腕症候群の病態を説明しようとする代表的見解を引用した。ノイローゼ説に比較すると、筋緊張や末梢循環障害など患者の身体に認められる客観的、他覚的所見から出発しているだけに、より説得力を持つ。
　しかしながら頸肩腕症候群の重症難治化は、筋筋膜の炎症や炎症後の器質的障害や、局所の循環障害およびその結果引き起こされる筋萎縮の方向に進むことではない。
　慢性疼痛性疾患としての頸肩腕症候群の重症難治化は、筋筋膜性疼痛の広範囲化（広汎化）とその慢性固定化の方向に進むことはこれまで繰り返し述べた。
　頸肩腕症候群の重症化に伴ってＲＳＤ（反射性交感神経性ジストロフィー）が生じることはその後も経験されていない。
　ただ頸肩腕症候群の合併症である胸郭出口症候群や手根管症候群による神経障害が重度の場合、あるいはこのＲＳＤ（反射性交感神経性ジストロフィー）の病態を合併する可能性は少なくない。林や土屋が観察した循環障害や筋萎縮を来たした症例は、おそらくそのような例であったと推測される。
　局所筋疲労説は広範囲慢性疼痛を説明できないばかりでなく、頸肩腕症候群の中核的症状のもうひとつの側面である「神経性の疲労」の成り立ちについても説明できない。局所筋負担・局所筋疲労だけでは慢性疲労性疾患（過労性疾患）である頸肩腕症候群の本態に迫ることは出来ない。
　頸肩腕症候群を多発させる上肢作業では、作業能率をあげるために、動的筋疲労や全身的疲労および精神的疲労がますます排除される方向で技術革新に磨きがきがかけられており、ごく限局した感覚器、運動神経機構にのみに負担が過度に強められる。
　技術革新ではないが、近年全国的に多発して一番最近の認定基準の例示疾患に挙げられた手話通訳者の頸肩腕症候群の場合にも、手話通訳作業自体には特別な筋疲労や精神疲労は考えられない。神経疲労に特化された作業の一例である。
　作業者は一点集中型の反復作業を正確・迅速に、しかも長時間遂行することを「強制」されている。一点集中・正確・迅速・反復作業を長時間持続させているのは第一に作業者の「意志」の過度の緊張、緊張持続状態。次にその「下位中枢神経系」のやはり過度緊張、緊張持続、さらには運動神経・筋単位の過度緊張、緊張持続の連鎖であろう。このような作業では、単純な筋疲労ではなく、神経疲労（意志＝精神力、および下位中枢神経系＝自律神経系の疲労）の方がより本質的な問題であるとみることが妥当ではないだろうか。労働職場での自覚症状調査では、筋疲労症状とともに、全身疲労、精神疲労症状が多く訴えられる。次項で紹介するクレペリンやショシャールが観察し記載した「神経性疲憊」や「神経性疲労」では、神経疲労の現れである全身疲労・精神疲労症状について詳しく述べられている。

　書痙・電信技師の手指痙攣の病態についてはこれまでにいくつかの見解があった。
　書痙は、特に書字に際して手指に異常な筋緊張や振戦をきたして書字が困難になるという古代から存在していた疾患概念であり、職業病として有名である。
　19世紀後半のモールス信号電信技師の手指痙攣や弦楽器演奏家の楽手痙攣も同様の疾患であり、これらは従来職業性神経症とみなされてきた。
　例えば次の様な見解が、その代表的見解である。「職業動作のくりかえしが、身体局所の過重をきたすようになれば、その部の炎症、たとえば腱炎、腱鞘炎、関節炎、筋炎などをおこし、このような身体的な器質的障害がおこると、それに対する不安や、治癒に対する願望から機能的障害が助長され、両者が相伴って病像を形づくる。治癒後、再就業すれば再発するのではないかという不安、逆に再就業出来ない場合の経済的不安が神経症をおこす主因となっている。同僚の罹病を見て神経症を来たしたり、また他人（マスコミ）から注意されて発病するという場合もある。これらの職業性の過重は、人によって受取り方がちがい、同一の職場で同一の作業をしていても神経症を発しない例があることは当然で、性格、経歴、職場の物理環境、人間関係などが大きな要因となっている。」【久保田重考．労働衛生ハンドブック第６版．1970年】
　また一方で書痙の原因論として、書痙と診断されていた症例が後に全身ジストニアやパーキンソン病に発展した症例も報告されており、中枢神経変性疾患説にも根強いものがある。
　こうして書痙の原因論として神経症説、変性疾患説の方がむしろ「定説」であるかのように教科書や事典に記載されているが、そうなったのには理由があった。すなわち症例報告としてはあきらかな神経症傾向を有する症例や、次第に変性疾患として明らかになってきた症例の症例報告の方が神経学会や地方会などへの報告がしやすく、それらの論文が文献検索にかかりやすいからだったと考えられる。
　他方職業疲労による疾患であるとする実証的な症例研究は少なかったが、しかし最近では日本でも書痙や職業性ジストニーの症例経験を蓄積してきた経験を持つ臨床医や研究者が増え、「職業性ジストニア研究会」が組織されるなどの動きが注目される。

　1909年のクレペリンの精神医学教科書・第８版「作業神経症」の項で、「過労性疾患」について邦訳で10数ページにわたる非常に詳細な記述がなされている。「ここで取り上げるのは、それ以外の点では健康な人に、ただ許容限度を超えた作業能力の増強によって引き起こされる症状だけである。その際たしかに、常にもともとの作業能力や抵抗力が重要な役割を演じるであろうし、そのかぎりにおいて、過労の結果と神経性の労働不能との間には、ある程度の移行が見出されるであろう。しかしながら、重要な臨床的差異を消してしまわないためには、常に、はっきりとらえられるような過度の緊張が疑いなく先行した場合だけ神経性疲憊というべきである。」【遠藤みどり訳．みすず書房．1987年】
　クレペリンは、いわゆる予期神経症と区別して、上記のような定義で「神経性疲憊」を記述している。精神的変化、身体症状、病感、経過・予後、「神経衰弱」との異同について詳述しているが、それは現在私たちが日常の臨床で遭遇する頸肩腕症候群やいわゆる自律神経失調症の症候そのものである。代表的な当時の職業として、企業家、戦争中の将校、政治家や多忙な医者があげられ、「どちらかというと、能力のある活発な人や、また礼儀正しく義務に忠実な人にこの病気の危険が多く、それは、このような人は増大する困難を、どんどん全力をつくすことで克服しようとする傾向がより高度だろうからである。その場合おそらく無縁でないのは、練習能力の大きさが一見しばしば疲労性の大きさと結びつくという事情である。」と述べている。
　当時世界第一の精神医学者といわれたクレペリンのこの教科書の記載によって大きな打撃を受けたと言われたのがアメリカのビアドによって広められていた「神経衰弱」という病名である。1880年代、アメリカのビアドは、その後の日本でいう「自律神経失調症」とほぼ同様の疾患をアメリカの文明病「神経衰弱」として詳しく記載したが、クレペリンは、ビアドの「神経衰弱」を評価しながらも、その中で前述したように「ここで取り上げるのは、それ以外の点では健康な人にただ許容限度を超えた作業能率の増強によって引き起こされた症状だけである。････重要な臨床的差異を消してしまわないためには、常に、はっきりとらえられるような過度の緊張が疑いなく先行した場合だけ神経性疲憊というべきである。」と述べて、職業性の「神経性疲憊」と神経症的な「神経衰弱」との区別を強調した。クレペリンは神経性疲憊の原因論として、メービウスの疲労物質説（一種の疲労物質による慢性中毒）を簡単に紹介しているだけで、発病・進展機序のより詳しい検討はない。

　1940年代、フランスの生理学者で精神身体医学者のショシャールは、疲労の結果起きる疾患について非常に詳しく学説を展開している。これは、白水社のクセジュ文庫「疲労」（内薗耕二訳）で読むことができる。慢性の神経性疲労の結果おちいった疾患を「神経性疲労」として、この病態について、ビアドやクレペリン以後の、パブロフの条件反射学説、セリエのストレス学説、およびレーリーの交感神経・視床下部性刺激症状に関する学説が引用され、ショシャール自身は反射性視床下部性疲労を想定している。臨床的には、当時フランスで多発していた「電話交換手のノイローゼ」について、仮性疲労性ノイローゼ、すなわち「神経性疲労」と考え、真性ノイローゼと区別すべきことを強調している。

　筆者がかつて勤務していた芝病院・社会医学研究センターでの私の上司でこの道の先輩である中村美治が早くから（1960年代後半）述べていた頸肩腕症候群の病態理解である。パブロフの条件反射学説に正確にかなっているかどうか自信ないが、筆者なりの条件反射学説を応用すると、疲労条件反射とは次のようなことである。
　まず、毎日繰り返される一点集中・正確・迅速・反復しかも長時間の作業が、その作業者のその時点での能力を上回っていると、神経・筋の過度の疲労が生じ、それにたいして対抗的に作業遂行にブレーキをかけるような神経系の機能が出現する。ブレーキ機能の一つの現れである「疲労感」に対して、一方では意志の力と作業遂行的に働く無意識的なアクセル機能が強められる。繰り返される過度の作業遂行に対して、ブレーキ機能が除々に増強するわけだが、それはもちろん中枢神経系の中の出来事である。
　その身体への現れが頸・肩・腕の、筋肉のつっぱり感、痛み、疲労感などの自覚症状である。ここまでが、疲労条件反射の形成である。長期間の繰り返しが疲労条件反射を強化して、条件反射が容易には引っ込まないようになる。
　さらに進展すると、疲労条件反射の汎化ということがおきる。すなわち、はじめは主として当該作業遂行によってのみ引き起こされていたブレーキ症状が、比較的軽度の他の作業によっても引き起こされるようになってしまう。そして遂には、ほんのちょっとした日常動作、例えば髪をとかす、電話の受話器を持つなどさえが、つらくなる。これで頸肩腕症候群の発症、重症化、慢性化がうまく説明できる。
　条件反射学説によれば、条件反射は消去することができる。パブロフの有名な犬の実験では、ベルをならして餌をあたえて唾液分泌させて条件反射を形成し、消去のためにはベルをならしても餌はあたえないことを繰り返すことが必要。
　疲労条件反射の場合には、作業をある程度遂行しても、過度の疲労を引き起こさないこと、ブレーキ機能が過度に作働しないことを繰り返すことが必要。ある程度の疲労が引き起こされても、その日の内に治療や十二分な休息で疲労をとってしまうことが必要不可欠である。
　以上が、筆者が理解する中村美治の「疲労条件反射説」のあらましである。これはショシャールの学説の延長線上にあるが、現代日本に出現した頸肩腕症候群などの過労性疾患多発の状況の中で、膨大な数の患者の診断と治療に携わった中村美治によって深められた画期的な見解である。

　本稿では慢性疲労性疾患の歴史について述べてきたが、ここでどうしても触れておかなければならない病名（疾患概念）がある。「自律神経失調症」である。本連載の主要なテーマは、頸肩腕症候群は慢性疼痛性疾患でもありかつまた慢性疲労性疾患でもあるということであるが、この慢性疲労性疾患の側面のそのまた半分は自律神経失調症であるといえる。
　では「自律神経失調症」という疾患概念は何なのか。クレペリンとショシャールが観察し記載した「神経性疲憊」や「神経性疲労」を正統に受け継ぐ現代日本の臨床病名は頸肩腕症候群とともに「自律神経失調症」である。それも精神科医石田一宏が取り組んだ「自律神経失調症」であった。次回は「自律神経失調症」について論じる予定である。

* 新小岩わたなべクリニック