頸肩腕症候群と頚椎椎間板症の鑑別診断　画像検査の問題点　椎間関節性疼痛
筋筋腰性疼痛　非特異的障害

　発症時49歳のＳＪさん（女性）は、語学サービス会社の翻訳コーディネーターであった。発症の原因となった和文英訳の仕事は期限がきめられており、科学専門用語の多い文章であった。彼女の本来の業務は翻訳文のチェックであったが、自ら翻訳しなければならない場面も少なくなかった。残業はそれほど多くなかったが業務全体の緊張感が大きかったため頸肩腕症候群を発症し悪化させたと思われる。１年２ケ月におよぶ長期の休業休養期間の後に軽快して再就労しているが、労災申請した。労働基準監督署は業務負担が特に過重ではなかったと判断し、業務外とした。これを不服として裁判になったものであるが、地方裁判所では、疾患は変形性頚椎症ではなく頸肩腕症候群であると認めたものの、業務負担特にパソコン入力の時間が少なかったとして労働基準監督署の決定が支持され、残念ながらＳＪさんの敗訴であった。業務内容検討でのマウス操作や検索作業の過小評価が問題である。

　裁判の経過中平成22年６月15日付けのＴＨ教授（Ｋ医科大学産業衛生学）意見書は、ＳＪさんの疾患が「変形性頸椎症」であって「狭義の頸肩腕症候群」とすることは適当ではないと述べた。
　その理由は、ＳＪさんがこれまで受診したことのあるＫ総合病院整形外科医師意見書が平成15年11月時点でのX線検査とＭＲＩ検査で「変形性頸椎症」の所見を認めていること、平成16年２月のＩ温泉病院診療録のＸ線検査、平成16年３月のＮ温泉病院診療録のＭＲＩ検査所見でも「変形性頚椎症」所見が認められたことであった。
　ＴＨ教授は「渡辺医師の意見書は、診察上頚椎椎間板症の所見はまったく認められない、肩関節周囲炎でもない、とあるが、変形性背椎症の存否については記載がなく、不明である」と述べているが、まずこの点についての初歩的な理解不足を正しておきたい。
　頚椎椎間板症と変形性頸椎症はほぼ同義であり、私の意見書では、診察所見のまとめを記載するには頚椎椎間板症という基本的概念を用いるのがより適切であると考えて頚椎椎間板症の所見はないと述べた。
　なぜなら頚椎椎間板症、変形性頸椎症の臨床診断は、頚部の椎間板性療病を基本とするものであり、この椎間板性疼痛の存否の確認なくしては頚椎椎間板症（変形性頸椎症）の診断はできないのである。
　診察により椎間板性療病を認めなければ、「椎間板症」「変形性背椎症」ではないのだから、Ｘ線検査もＭＲＩ検査の検査をオーダーする必要もないのである。
　ＴＨ教授意見書は、画像診断（Ｘ線検査、ＭＲＩ検査）で変形性脊椎症の所見を認めれば、イコール変形性背椎症であって、「狭義の頸肩腕症候群」ではない、という初歩的な誤った思考に陥っているといわざるを得ない。
　ＴＨ教授意見書は国側の医師意見書でありそれなりの責任がある。臨床医でなく整形外科医でもないのだから仕方ないと片付けて大目にみるわけにはいかない。
　こんな初歩的な論議はいまさらイヤだなと考えていたところ、同じ被告側から出された平成22年６月14日付け某労災病院整形外科部長ＭＨ医師意見書（乙第13号証）は、「Ｘ線所見で頚椎症の所見は認められるものの年齢相応の所見であり、診断名としては整形外科領域で用いられる狭義の頸肩腕症候群として不当とまではいいにくいと判断する」と結論している。これはＴＨ意見書へのよい反論であり、まさにオウンゴールであった。
　ちなみにこのＭＨ意見書の文面で用いられている頚椎症という用語は頚椎椎間板症と同義であり、これらはいずれも変形性頸椎症と同義である。
　ここで教科書の記載をひとつ引用する。標準整形外科（第９版）．医学書院．2005年．の429ページ「変形性背椎症」の項に次の記載がある。
　「変形性背椎症とは、椎間板の退行性変化が基盤となって、その変化が椎間関節や周囲組織（骨、靭帯、筋肉）に影響を及ぼし、これらの組織の退行性変化によって神経組織が刺激・圧迫され様々な症状を呈している状態をいう。退行性変化それ自体は加齢的変化であり生理的現象である。すなわち、画像で加齢的変化があるからといって、この変化が主訴の原因か否かについては別の評価が必要である。」
　変形性頚椎症は変形性腰椎症とともに変形性背椎症と総称される概念に含まれるもので、この教科書の指摘は、被告国が根拠としているＴＨ意見書のような安易な画像偏重を戒めている。
　この教科書でいう「別の評価が必要」とは、まさに診察による臨床診断のことであり、画像上で頚椎に退行性変化が認められても、診察によって椎間板性疼痛や神経根症状が把握されなければ決して頚椎症、頚椎椎間板症、変形性頚椎症という臨床診断は出来ないのである。
　逆に診察によって椎間板性疼痛や神経根症状を認めれば、ＭＲＩ検査での異常所見がわずかなものであっても、頚椎椎間板ヘルニア、頚椎症性神経根症という診断がなされる。
　そして診察所見で頚椎椎間板ヘルニア、頚椎症性神経根症と診断がなされれば、Ｘ線検査やＭＲＩ検査を更に詳しく読みこむ必要性があるという関係になる。
　駄目押しとして、業務上腰痛の認定基準について（昭和51．10．16　基発第750号）を引用する。
　解説の二の（二）のハの項「胸腰椎に著しく病的な変性（高度の椎間板変性や椎体の辺縁隆起等）が認められ、かつ、その程度が通常の加齢による骨変化の程度を明らかに超えるものについて業務上の疾病として取り扱うこととしたものである。エックス線上の変化が認められるものとしては、変形性背椎症、骨粗鬆症（中略）等がある。この場合、変形性背椎症は一般的な加齢による退行性変化としてみられるものが多く（中略）、腰痛の業務上外の認定に当たってはその腰椎の変化と年齢との関連を特に考慮する必要がある。」
　ここでも、前項で紹介した教科書の記述と同様趣旨が述べられている。これは被告である国自身（厚生労働省労働基準局）の文書であるので、被告は改めて何度でも読み返して、自らの誤り・逸脱を潔く反省し、今後の労働行政に生かさなければならない。

　今や、頸肩腕症候群は広義の頸肩腕症候群から既知の整形外科的疾患を除外して診断される「狭義の頸肩腕症候群」ではなくて、症状経過および身体所見から積極的に診断することが出来る。
　だから今では、頸肩腕症候群の診断が出来なくては、広義の頸肩腕症候群（既知の整形外科的疾患を含む）全体の診断も出来ないと言っても過言ではない。
　このことは後で述べるように日本の（おそらく欧米も含めて）整形外科分野の宿痾（ながい間なおらない病気）となっていると思われるので、強調しておきたい。
　ＭＨ医師意見書は、ＳＪさんの頸肩腕症候群については、「狭義の頸肩腕症候群として不当とまではいいにくい」と述べているが、この文面での「狭義の頸肩腕症候群」が、現行の「上肢作業に基づく疾病の業務上外の認定基準（平成9年２月３日）」の例示疾患の中の頸肩腕症候群のことである。
　例示疾患として、「代表的なものを例示すれば、上腕骨内外側場上顆炎、肘部管症候群、回外内筋症候群、手関節炎、腱炎、腱鞘炎、書痙、書痙様症状、頸肩腕症候群などがある」と記載されている。
　この中で頸肩腕症候群以外の疾患は、すでに良く知られた整形外科的疾患であり、書痙は職業病としてよく知られている。
　それに反して「頸肩腕症候群」は、日本発の疾患名であり、まだ国際的には認知されていない状況にあった。1960年代後半以降の日本の産業現場に多発した「頸肩腕症候群」「頸肩腕障害」について真剣に検討した日本の医学学会は、整形外科学会ではなく、産業衛生学会であった。
　日本産業衛生学会頸肩腕症候群委員会−のちに頸肩腕障害研究会は、1973年に「頸肩腕障害の定義と病像分類」を提起した。
　頸肩腕症候群の問題はもちろん日本だけに限られているわけではないので、その後しばらくして欧米その他の国でも作業関連の上肢筋骨格系障害が産業医学・労働医学の大きな問題として取り上げられた。
　欧州での大規模で熱心な取り組みの結果は「欧州14カ国上肢障害診断ガイドライン2001」として公刊されて、日本では産業衛生学会頸肩腕障害研究会代表幹事である小野雄一郎教授（藤田保健衛生大学公衆衛生学）ほか翻訳・日本整形外科学会労働産業委員会監訳で「上肢筋骨格系障害の診断ガイドライン一作業関連障害の評価基準−」として2004年４月15日に南江堂から出版されている。
　一方国内では、欧州14カ国ガイドラインに触発され、逆輸入のかたちではあったが、日本産業衛生学会頸肩腕障害研究会の長期間にわたる検討を経て、（1973年の頸肩腕障害の定義と病像分類以来33年ぶりに）2006年12月14日に頸肩腕障害の新しい診断ガイドラインが提出された。
　「頸肩腕障害の定義・診断基準・病像等に関する提案について」「頸肩腕障害の定義2007」「頸肩腕障害の診断基準2007」「頸肩腕障害（非特異的障害）の病像2007」である。
　「欧州14カ国上肢障害診断ガイドライン2001」では、作業関連性上肢障害についてまず特異的障害と、非特異的障害に二大別され、特異的障害は11の疾患について記述されている。
　日本の「頸肩腕障害産衛新ガイドライン2007」でも、ほぼ同様の分類の構成を採用しているが、非特異的障害については「頸肩腕障害（非特異的障害）の病像2007」として第４番目の独立した文書で詳述していることが特徴的である。
　これは上記した1973年の日本産業衛生学会頸肩腕症候群委員会の「頸肩腕障害の定義と病像」以降33年間の頸肩腕症候群の取り組みの歴史を反映したものである。
　ここで、特異的障害・非特異的障害、頸肩腕障害・頸肩腕症候群の用語（概念）について整理しておく必要がある。
　私の理解では作業関連性上肢障害は、まず二分類、すなわち部位特異的な整形外科疾患である特異的障害と、症状・所見の部位が特定できない広範性の疾患である非特異的障害に分類される。作業関連性上肢障害全般がイコール頸肩腕障害、その中の非特異的障害が頸肩腕症候群に相当する。
　頸肩腕症候群と頸肩腕障害は、従来は明確に区別されずに用いられてきた経緯があった。作業関連性を含ませたニュアンスと、作業関連上肢障害全体の概念で頸肩腕障害と呼称されるようになり、日本産業衛生学会頸肩腕症候群委員会は頸肩腕障害研究会と名称も変わり、整形外科学会は「頸肩腕症候群のうち作業関連の要因が原因と考えられる症例を頸肩腕障害（頸肩腕作業関連病）とする」（日本整形外科学会産業医委員会2001年）と定義している。
　しかしながら臨床医の立場からすると、頸肩腕症候群の診療は、まず一般の健康保険で開始することになるので、作業関連性（業務上）のニュアンスの強い頸肩腕障害という診断名（頸肩腕障害は特異的障害と非特異的障害の全体を含む概念でもあるので）を用いず、個々の疾患名である頸扁腕症候群を付することになる。
　以上の用語法の問題をまとめると、頸肩腕症候群＝非特異的障害ということになる。
　「欧州14カ国ガイドライン2001」でも、日本の「産衛新ガイドライン2007」でも、その中でいわれている非特異的障害というのは、慢性、広範囲の「筋筋膜性疼痛症候群」のことであり、それはまた米国発の疾患概念である「線維筋病症」と本質的には同じ病態であると考えられる。
　また、どんな疾患にもあることであるが、頸肩腕症候群においても発症する個体側の素因や労働態様、症状経過などによりいくつかの病型に分類できるし、またその病型ごとに重症度が判断できる。
　今では頸肩腕症候群は、他覚的所見である筋筋膜性疼痛の拡がり方や、拡がりの範囲などによって病名だけでなく病型、重症度の判定ができるのである。

３　頸肩腕症候群と頚椎椎間板症の鑑別診断の歴史

　　昭和40年代私が医師になりたて整形外科研修医の時代には、まだ椎間板性疼痛（頚椎、腰椎のいずれにおいても）の概念がようやく確立するころであった。
　一方で最近のような筋筋膜性疼痛の概念はまだ存在せず、その面ではただひとり京都府立医科大学整形外科の諸富教授が筋筋膜性腰痛症という疾患概念を熱心に主張していただけであった。
　そのような背景で、高度成長期の日本中のさまざまな上肢作業職場から頸肩腕障害・頸肩腕症候群が多発して、市中の整形外科外来はもとより大学病院整形外科にまで頸肩腕症候群の患者さんが押し寄せていた。この頸肩腕症候群の波は東京、大阪から１．２年遅れで地方拠点都市、さらに地方都市へと拡がってきた。
　私も札幌で大学病院整形外科で先輩医師の診察助手を務めて、女性銀行員のキーパンチャーの頸肩腕症候群の多数の患者さんを目の当たりにした。
　こうした状況が続きある程度の時間がたった頃、東京のＫ大学病院整形外科（教授・助教授が共に脊椎疾患を専門としていた）では、頸肩腕症候群とは頚椎椎間板症の初期状態であるという総括的な論文を出した。
　また同時期に同じＫ大学病院精神神経科のＯ助教授は頸肩腕症候群は職場不適応のひとつのあらわれで半ノイローゼというべきという状態であるという見解を出した。
　たかだか２．３年間の大学病院での頸肩腕症候群の診療の経験を根拠に、よくもこのような言説を公表するとは、一知半解のそしりを免れない。
　頚椎椎間板症初期説は頸肩腕症候群は一般疾患であること、職場不適応説は頸肩腕症候群自己責任説であって、頸肩腕症候群の労災認定に歯止めをかける目的を持っていた。
　これらの論文で頸肩腕症候群の問題が解決したわけでもなく、全国的な発生に歯止めがかかったわけでもなく、頸肩腕症候群の診断と治療の現場の大勢が決定的な影響を受けたわけでもなかった。
　ただ、その後の頸肩腕障害の認定基準改定などには少なからない影響を与えていることは間違いないし、その後も整形外科学会が頸肩腕症候群をほぼ無視することになるさきがけであった。
　半ノイローゼ説にいたっては、水俣病やスモン病の時にも必ず現われた安直かつ体制迎合的な心因論、自己責任論の一つであって、疾患の病態解明を妨げる雑音に過ぎないが、犯罪的でもある。
　当時北海道札幌で整形外科医師として頸肩腕症候群の診療にあたっていた私は、改めて頸肩腕症候群の身体所見の客観化の重要性を考え、頸肩腕症候群の専門家になろうと決心した。
　さて頸肩腕症候群の診断だけではなく、最近の整形外科の教科書の記載から判断するに、現在の整形外科医の教育においては、頚椎椎間板症（腰椎椎間板症も同様）の診断さえ困難になっていると思われる。
　その第一の理由は、椎間板症の基本病態をしめす「椎間板性疼痛」の概念が非常に弱くなっていることである。教科書ではSpurling testが簡単に触れられているが、それでは椎間関節性疼痛の重要性を説明できておらず、椎間関節性疼痛と神経根症状の区別もできない。
　理由の第二は、胸郭出口症候群の診断が非常におろそかになっており、やはりSpurling testの結果と胸郭出口症候群のサインとの区別が困難となっている。胸郭出口症候群の原因と結果の区別すらあいまいにされている。
　理由の第三、頸肩腕症候群（筋筋膜性疼痛）と胸郭出口症候群という組み合わせの診断が困難であること。その原因は繰り返すことになるが、整形外科分野での頸肩腕症候群や筋筋膜性疼痛症候群の無視、あるいは無知にある。
　頸肩の痛み・腕手指のしびれ感という症状の組み合わせでは、外来診療ではより頻度高い頸肩腕症候群・胸郭出口症候群を知らずに、頚椎椎間板ヘルニア・頚椎症性神経根症の診断は困難である。
　第四、頸肩腕症候群と頚椎椎間板症の合併は必ずしも少なくないということには、思い至らないであろう。
　頚部での頸肩腕症候群と頚椎椎間板症の鑑別診断の問題とまったく同じ事情は、腰殿部での筋筋膜性腰痛症と腰椎椎間板症との鑑別診断においても見られる。
　第五に、問題はそれだけにとどまらない。筋筋膜性疼痛においてはより頻度が高いが、椎間板症においても疼痛の広範囲化、広汎化、慢性固定化という病態が決して少なくないという事実があるが、その認識は整形外科臨床の分野では遅れている感は免れない。

　頸肩腕症候群の診察所見の基本は筋硬および筋筋膜及び・骨隆起部への付着部靭帯（隆起部）の圧痛・叩打痛であり、広範囲化、左右対称性を軸にして広汎化する傾向が強い。
　一方、頚椎椎間板症の診断の基本は椎間板性疼痛、原則片側のみ、圧痛ではない。
　頸肩腕症候群の頸部背部の筋筋膜性疼痛においても後屈痛（後方、後側方での疼痛出現悪化）はよく見られる。これを頚椎椎間板症の椎間板性疼痛と間違えてはならない。
　頸肩腕症候群の後屈制限・疼痛は「なだめすかし」（圧痛点に指圧を加えたり、眼球上転させ後ろを見るストレッチ運動直後など）で改善する。
　頚椎椎間板症では、多くの場合に頚椎後屈制限は特に著明で、後屈（後側方伸展）で椎間板性疼痛が出現・悪化する。
　要するに、頸肩腕症候群の痛みは浅層一深層の筋筋膜痛、それに対して椎間板性疼痛はもっと深部の疼痛である。　最後に診察上のその他の留意点として以下の項目を挙げる。

* 新小岩わたなべクリニック