頸肩腕症候群の歴史　頸肩腕障害と頸肩腕症候群　上肢作業に基づく疾患の認定基準　労災二審制度

　現在進行中のケースを紹介します。千葉県のある大きな事業所で長年システムエンジニアとして働いてきたＹさん（初診時３７歳、現在４１歳　男性）の頸肩腕症候群にかかわる労災業務上可否の審査です。
　Ｙさんが労災申請した頸肩腕症候群は業務外とされ、不服申請しましたが労災補償審査官はそれを棄却しました。それでＹさんは現在労働保険審査会に再審査請求を行っています。

　本稿はまず、第１審目の審査請求棄却の根拠となった千葉地方労災医員Ｔ医師の意見書への反論の形で頸肩腕症候群の歴史について考えます。

　Ｔ医師の意見書が、第１審査決定の根拠になったのですから、その責任は重大です。
　Ｔ医師はまず「頸肩腕症候群」について、次のような「常識的理解」を述べています。「元来、頸肩腕症候群は頸部から上肢にかけて痛みを訴える疾患のうち病状を説明しうる原因や検査所見、病態が不明な時に付けられている。主治医がこれに倣い診断したのであれば、ほぼ妥当である。しかし請求人の疼痛などの訴えが上肢に留まらず体幹部、下肢にも及んでいるのはこの傷病名の概念をはるかに超えている。」
　だからＹさんの頸肩腕症候群は頸肩腕症候群ではないというのです。
　このような理解は、あまりにも旧い過去の整形外科医師の理解であって、医学文献的な根拠はありません。現在の一般的な理解であるインターネットのウィキペディアのほうが、まだずっとましです。

　この頸肩腕症候群の理解は、まだまだ十分な理解とはいえません。頸肩腕症候群は、昭和３０年代後半からキーパンチャー病、腱鞘炎の病名で知られるようになった上肢作業者の職業性疾患の一つです。　最初の労災認定基準は昭和３９年に出され、昭和４４年に改定され，昭和５０年に再改定され「キーパンチャー等の上肢作業に基づく疾病の業務上外の認定基準」。　現行の労災認定基準は「上肢作業にもとづく疾病の認定基準について」（基発６５号）として平成９年２月のものです。
　頸肩腕症候群という病名は、昭和３９年の認定基準に先行して、日本産業衛生学会の研究者や、罹病者の診療にあたっていた整形外科や内科の臨床医の間で使われはじめ、昭和４８年日本産業衛生学会頸肩腕症候群委員会は、次のような定義を提案しました。
　「頸肩腕障害の定義：業務による障害を対象とする。すなわち、上肢を同一肢位に保持、または反復使用する作業により神経・筋疲労を生ずる結果おこる機能的あるいは器質的障害である。ただし病像形成には精神的因子および環境因子の関与も無視しえない。したがって本障害には従来の成書に見られる疾患（腱鞘炎、関節炎、斜角筋症候群など）も含まれるが、大半は従来の尺度では判断しがたい性質のものであり、あらたな観点に立った診断基準が必要である。」
　ここでは頸肩腕障害と頸肩腕症候群の分離がまだ不十分ではあるものの、頸肩腕障害が総称、その中には従来の尺度では判断しがたい疾患（頸肩腕症候群）が位置づけられています。その後３０年以上の時間を経て、上肢作業に基づく職業病の多発が欧米でも大きな問題と認識されるに至り、欧州１４カ国専門家合同で作成された「上肢筋骨格系障害の診断ガイドライン、作業関連障害の評価基準」が、２００１年に出版されました。
　その邦訳は、２００４年４月に頸肩腕障害研究会の代表幹事小野雄一郎教授（藤田保健衛生大学公衆衛生学）ほか翻訳、日本整形外科学会労働産業委員会監訳で、南江堂から出版されています。
　この欧州の動向と平行して、日本産業衛生学会頸肩腕障害研究会では、研究者と臨床医との合同、長期間にわたる検討が行われ、その結果２００６年１２月１４日に頸肩腕障害・頸肩腕症候群の新しい診断ガイドラインが提出されています。
　「頸肩腕障害の定義・診断基準・病像等に関する提案について」「頸肩腕障害の定義２００７」「頸肩腕障害の診断基準２００７」「頸肩腕障害（非特異的障害）の病像２００７」です。
　頸肩腕症候群は頸肩腕障害の中の「非特異的障害」という定義でもって位置づけられていますが、その基本は昭和４８年の日本産業衛生学会頸肩腕症候群委員会の定義と同様です。特異的上肢筋骨格系障害とは、従来の整形外科的疾患のことです。
　要するに「頸肩腕障害」とは総称で、その中の一つの疾患が「頸肩腕症候群」と考えられます。臨床医師は通常の臨床での診断名としては、総称では付けません。背椎疾患という総称で診断しないで「頚椎椎間板症」、「頚椎症性神経根症」とか「頚椎症性背髄症」という個別の疾患名で診断名とするのと同じです。
　ちなみに現行の労災認定基準「上肢作業にもとづく疾病の認定基準について」（基発６５号、平成９年２月）の例示疾患名は、頸肩腕障害ではなく頸肩腕症候群です。

２　非特異的障害＝筋筋膜性疼痛という病態概念について

　頸肩腕症候群の筋筋膜性疼痛の範囲が頸肩腕部だけでなく腰殿部〜下肢にかけても広範囲化することは、医学的にはすでに「常識的理解」です。
　日本産業衛生学会頸肩腕症候群委員会が中心になって構成された文部省「職業起因性頸肩腕障害の成因・発生予防に関する研究班」が昭和５４年（１９７９年）に刊行された「頸肩腕障害　職場におけるその対策」という本があります。
　その本第３章第３節は「実施すべき診断手技の意味付け」、８名の共同執筆ですが、執筆者の内訳は労働衛生学研究者７名、整形外科臨床医１名。そこでは圧痛点の位置づけが検討されており、上半身の諸筋に加えて下半身の腰椎傍背椎筋、腰方形筋、殿筋、下腿三頭筋の圧痛点は重症度診断に不可欠とされています。
　このことは非常に重要なことです。日本全国で多数の重症な頸肩腕症候群が発生したこの時期の産業衛生研究者と臨床医は、この重要な臨床的事実を明らかにして、記載して文献として、刊行本として残していたのです。
　その後の頸肩腕障害・頸肩腕症候群の臨床では、もちろん腰部〜下肢に及ぶ筋硬や圧痛点を含めて診療して来ました。
　日本のこの本から２２年経った２００１年、欧州１４カ国専門家合同で作成された「上肢筋骨格系障害の診断ガイドライン、作業関連障害の評価基準」の「非特異的上肢筋骨格系障害」の項目では、因果関係モデルとして「筋筋膜性疼痛症候群」や「線維筋痛症」を挙げており、疼痛の全身への広範囲化に言及しています。
　この２０年有余の間に、他の臨床医学分野で「筋筋膜性疼痛症候群」や「線維筋痛症」という概念が確立されており、日本での頸肩腕症候群の病態理解がここで結びついてきたのです。
　「頸肩腕障害の定義・診断基準・病像等に関する提案について」「頸肩腕障害の定義２００７」「頸肩腕障害の診断基準２００７」「頸肩腕障害（非特異的障害）の病像２００７」においても、もちろん当然この点に触れており、非特異的障害（頸肩腕症候群）の重症・の遷延期の特徴として広範囲の筋硬結、圧痛、軽打痛、痛覚過敏を記載しています。
　これが頸肩腕症候群の歴史的認識です。
　労災行政での意見書を書くとか、証言に立つような場合には、その人自身がまだ遭遇していないことであっても、すでに確立されている疾患や病態の概念については勉強しておくべきです。
　また当該疾患（この場合は頸肩腕障害・頸肩腕症候群）の認定基準についても一定の知識を持って臨むことが必要です。そうしたキチンとした知識を持ち合わせずに、安易に医師意見書を作成したり、証言を行うことは厳に慎むべきことと思われます。
　自分は言いっ放し、書きっぱなしでよくても、それで運命を左右される労働者が居るのです。局医のＴ医師は意見書の末尾に、欧州１４カ国ガイドライン、日本産業衛生学会頸肩腕障害研究会の頸肩腕障害ガイドライン２００７、現行認定基準を引用文献としてあげてはいますが、それは単なるアリバイ作りです。内容をよく読んで理解していないのでは、「文献引用」が泣くというものです。

　Ｙさんの当院初診は平成２０年１２月２０日のことであり、そのときの問診ではＹさんが就職して１５年間勤務し従事していた業務は、いわゆるＶＤＴ作業が主であり、１日中パソコンに向かっており、残業も多かったようです。「１年前から疲れが取れず、体が重く、頭が回らない日が続いています。最近は腰に重みと痛みを伴い、全身に疲労感がいきわたっている様な感じです。」
　その発症の前の時期は、残業は月間３０〜６０時間にも及んだと聞いています。特に発症の年の平成２０年２月〜７月は残業が増加しています。
　こうした過重な勤務実態、過重な業務の実際はＹさん本人が自己意見書の中で詳細に明らかにしています。
　これに対して、Ｔ医師の意見書は「労働監督署の調査では認定基準と照らして過重な業務と認められていない。また本人の勤務している会社の報告では同様の業務を行っている数千人の従業員の中で他に頸肩腕障害を発症した人はいない。」
　「頸肩腕症候群は安静により軽快に向かい通常数ヶ月、長くとも１年程度で治癒すると思われるが、本件では休職の上３年間以上の治療を受けているが症状の大きな軽快が得られないなど頸肩腕障害では説明しきれない経過を示している。」
　従って「結論として請求人の病状を業務上の疾病と考えるのは極めて困難であり、本人に特有な身体的、心理的特性に基づく他の疾患に原因を求めるべきである。」と結論づけています。

①　常時月間３０〜６０時間の残業、発症前の期間にはもっと残業が多かったのです。勤続１４年目のシステムエンジニアのＹさんは、それなりの働き方をして、それまでは何とか働き続けられるだけの自己管理をしていたのですが、更なる過重労働により頸肩腕症候群が発症し悪化し、ついには就労困難となったのです。これが認定基準に照らして業務上でなければ、業務上の頸肩腕症候群はありえないことになるではないでしょうか。労働基準監督署や局医Ｔ医師はいったい何を考えているのでしょうか。
　また「本人の勤務している会社の報告では同様の業務を行っている数千人の従業員の中で他に頸肩腕障害を発症した人はいない。」というフレーズには驚きとういうか、やっぱりという諦めにも似た気持ちや怒りがわいてきます。
　労働基準監督署は本当に調査を行ったのでしょうか。Ｙさんの職場の同僚の中には「頸肩腕障害」という診断名はなくても、頸肩腕症候群、頚椎椎間板ヘルニアや頚椎椎間板症、胸郭出口症候群、緊張型頭痛、眼精疲労、不安障害、うつ病などなどの頸肩腕症候群に類似する疲労性疾患で休業通院、あるいは治療院に長期間通院治療した労働者は本当に存在しなかったのでしょうか。
　この労働基準監督署および局医の言説は、今年（２０１２年）大問題となった滋賀県中学生自殺事件での校長の対応とまったく同じであると感じます。「学校にはいじめはほとんどなかった、本件でもいじめはなかったと聞いている。自殺の原因は本人特有の原因によるもので、いじめ自殺ではなかったと思案する。」

②　重症難治化した頸肩腕症候群の場合
　頸肩腕症候群というのは病名診断です。診断は、それだけではありません。頸肩腕症候群の病名診断の次に病型診断を行い、その病型の進展度や、握力背筋力計測値、日常生活活動度の判定結果などから、重症度を判定します。重症度診断によって療養区分（要注意、要軽減勤務、要休業休養）を判定します。
　Ｙさんの場合には頸肩腕症候群のなかでも、筋筋膜性疼痛が広汎化して疼痛が全身に拡がる広汎疼痛過敏の病型を呈し、しかもその病型の中でもはすっかり進展してしまった重症難治化の状態でした。
　このようなケースでは、改善回復して再就労できるようになるまでに数年あるいは５年１０年を要することさせあります。
　労働省（現在は厚生労働省）は、頸肩腕症候群に限っての業務上外の統計数字は公表していませんが、１年以上の労災長期療養者の統計の中で、頸肩腕症候群の長期療養者の数字を出しています。
　それによると、平成１８年は１２６名、１９年１５３名、２０年１６０名、２１年１５８名です。全国でですが、決して少なくない数字です。しかも労災となっても、まだ再就労するほどに改善していないにもかかわらず症状固定となり、労災打ち切りとなったケースはこの数字には表れません。
　また窓口を狭めている労災事情のために、最初から労災申請を諦めて通常の健康保険で療養している頸肩腕症候群の罹患者の数字は誰につかめていませんが、その中での長期療養者の数は決して少なくないと考えられます。

③　他の疾患との鑑別診断
　私は頸肩腕症候群を中心とした臨床に長年携わってきましたので、頸肩腕症候群の鑑別診断にも精通していると自負しています。鑑別診断といっても、一部の整形外科医のように首や肩の痛みと聞くと、十分な問診・診察による検討も行わずにすぐにX線検査・ＭRI検査を行うのは医療費の無駄遣いというものです。
　十分な診察を行っても、検査でしか検出できない異常もちろんあります、若い人の場合たとえば貧血や甲状腺疾患など。
　Ｙさんの場合には、頚椎椎間板ヘルニアや頚椎症性神経根症、頚椎症性背髄症を疑わせる椎間板性疼痛＋神経根症状はなく、また問診では精神科医にコンサルトするようなうつ病や不安障害のサインは認められませんでした。
　Ｔ医師が「本人に特有な身体的、心理的特性に基づく他の疾患に原因を求めるべきである。」と言ってみても、初診以来４年近くも診療しているにもかかわらず、そのような特別な身体的、心理的特性など認められません。

　Ｙさんが今回遭遇した労働基準監督署、局医意見書、不服審査、審査会などの対応は、今の日本の国そのものです。
　一人一人の国民、労働者が黙っていたのでは国は決して守ってくれません。泣き寝入りしていればまわりに波風が立たずに過ぎて行くかもしれませんでした。しかしＹさんが敢えて労災申請して、審査、再審査にまで進んだのは、守ってくれるはずのものはどこかにあると信じたいからだったと思います。それは歴史の中で作りあげられてきたいくつもの法律など、その歴史を担ってきた幾百千万の人々。今回のＹさんの労災の闘いが、仮に審査会で業務外となったとしても、その闘いは決して無駄になることはないと思います。Ｙさんには歴史の栄光が与えられます。Ｙさんは歴史をつなぐ立派なリレーランナーだったのですから。残念ながら、歴史に背くものに決して与えられないもの、それはその栄光です。

* 新小岩わたなべクリニック