背腰痛症裁判　公務災害　非特異的障害　慢性筋筋膜痛　筋筋膜性腰痛症　筋筋膜性疼痛症候群　線維筋痛症　頸肩腕症候群　画像偏重診断の弊害　業務上腰痛労災認定基準

　日本で職業病「頸肩腕障害」が多発し、社会的な問題になりはじめたのは、１９５０年代後半のことでした。多発職種は、キーパンチャー、つづいてタイピストその他の事務機器作業者、レジ作業者、電話交換手、速記者、筆耕者、トレース作業者。さらには複写伝票を扱う一般事務作業者にもおよび、電気計器組立、コンベア流れ作業、食料品パック作業、紡績工場の糸まき作業、紙巻たばこ製造等の現場作業者にも罹病者があらわれました。
　こうして頸肩腕障害・頸肩腕症候群の大きな波が押し寄せて、そしてこの波はいったん引いていったのですが、その後日本中のどこの職場にも拡がったパソコン業務（ＶＤＴ作業とも呼ばれる）による頸肩腕症候群が蔓延状態となっています。
　頸肩腕症候群は、もちろん日本だけでなく世界各国で同様に存在すると想像されますが、対応する医療機関や研究者が日本のように機能しているかどうか、詳細は分っていません。
　頸肩腕障害とは、頸肩腕症候群だけでなく、腱鞘炎や上腕骨内外側上顆炎、肘部管症候群、手根管症候群などの既知の整形外科疾患を含む作業関連性筋骨格系上肢障害全部の総称です。
　既知の整形外科的疾患を「特異的障害」と呼んで、これに対して「非特異的」障害が頸肩腕症候群です。
　頸肩腕症候群の本態が、頸肩腕障害の中の非特異的障害である慢性の広範囲な筋筋膜痛であることが、この問題に関心を持つものにとって確実なものとなったのは、「欧州１４ヵ国上肢障害ガイドライン２００１」（? 平成１３年「上肢筋骨格系障害の診断ガイドライン」? 平成１６年　日本整形外科学会労働産業委員会監訳・日本産業衛生学会頸肩腕障害研究会メンバー訳、南江堂から出版）、および平成１８年１２月の「頸肩腕障害の定義・診断基準・病像等に関する提案」（２００７）によってです。
　非特異的上肢筋骨格系障害とは頸肩腕症候群のことですが、腰痛症、腰殿部痛、背腰痛症、あるいは筋筋膜性腰痛症と呼ばれてきた腰殿部の疼痛障害もやはり非特異的障害、すなわち慢性広範囲の筋筋膜性疼痛のことです。

　「欧州１４ヵ国ガイドライン２００１」や「頸肩腕障害の定義・診断基準・病像等に関する提案２００７」に先立つ２０００年１２月に、東京で養護教諭の背腰痛症の業務上外裁判で勝訴がありました。
　弁護士さんと本人の協力協同で、腰痛症の業務上認定基準をクリアする過重な労働の状況を明確にしました。協同作成された業務負担と症状発症と悪化、その後の経過の概略は次のとおりです。
　『養護教諭になって５年目、在宅訪問を担当していたが腰部痛をしばしば自覚。その後腰痛は断続していたが、１５年目の時に小学部４年の最重度のグループ（７名）を４人の教諭で担当したときの業務負担が過重であった。４人の一人は腰痛、もう一人が肩関節脱臼で休み、自分自身の腰痛も悪化した。夏季研修期間中にも改善しないため病院受診して、「仙腸関節炎」ついで「腰椎辷り症」と診断された。その翌年１月「腰椎椎間板変性症」の診断で休業休養。入院治療も受けて、９月に職場復帰したが、すぐに腰殿部痛、左下肢しびれが悪化。
　１２月に芝病院（当時私が勤務していた）受診し「背腰痛症」の診断で再休業休養、その後徐々に改善し約２年後に制限勤務で再就労した。』
　ちなみに本件のような腰痛症（非災害性腰痛）の認定基準の解説（一部分）を紹介しておきます。

　「腰部に過度の負担のかかる業務に比較的短期間（おおむね３ヵ月から数年以内をいう）従事した労働者に発症した腰痛。ここにいう腰部に負担のかかる業務とは、(イ)おおむね２０?程度以上の重量物又は軽重不同のものを繰り返し中腰で取り扱う業務、(ロ)腰部にとって極めて不自然ないしは非生産的な姿勢で毎日数時間程度行う業務、(ハ)長時間にわたって腰部の伸展を行うことのできない同一作業姿勢を持続して行う作業、(ニ)腰部に著しく粗大な振動を受ける作業を継続して行う業務。腰部に過度の負担のかかる業務に比較的短期間従事する労働者に発症した腰痛の発症の機序は、主として、筋、筋膜、靭帯等の軟部組織の労作の不均衡による疲労現象から起こるものと考えられる。したがって、疲労の段階で早期に適切な処置（体操、スポーツ、休養等）を行えば容易に回復するが、労作の不均衡の改善が妨げられる要因があれば療養を必要とする状態になることもあるので、これらの腰痛を業務上の疾病として取り扱うこととしたものである。」

　この裁判の原告の主治医は私でしたので、医師意見書作成や裁判での証人発言は私が行いました。私と弁護士さんとの協同で医師意見書を何度も書き直しては、より分かりやすいものに仕上げられたのです。（裁判官の皆さんを納得させる点で私以上に担当弁護士さんの力が大きかったことを申し添えておきます。）
　本稿では、医学的診断論争に的を絞って、表題のように画像診断偏重の整形外科診断に対して、患者さんの実態にそった慢性筋筋膜性疼痛＝非特異的障害という診断の大きな勝利であったことを報告いたします。
　より正確にいうと、特異的障害も非特異的障害も含めた総合的な診断の観点に立つことが、特異的障害だけの診断や画像診断偏重の診断に対して当然ながら勝利を収めたのです。

　『東京地裁民事１９部（裁判長裁判官山口幸雄、裁判官吉崎佳弥、同鈴木拓児）は、２０００年１２月２０日、１８年間重度障害児の教育に従事した守屋幸恵さん（江戸川養護学校）の背腰痛症は公務上災害であるとの判決を言い渡した。地方公務員災害補償基金」以下「地公災基金」という」東京都支部長石原慎太郎は控訴せず、労働者側勝訴の一審判決は確定した。
　１９９３年１月の公務災害認定請求に村し、?地公災基金東京都支部長、?同東京支部審査会、?地公災基金審査会はいずれも公務外であるとの誤った判断をしたが、８年かけてこの誤りがようやく正されたのである。
　公務上であることは当然の結論である。すでに、保母、養護学校教諭などの介護労働を中心とする労働者の疲労性腰痛、頸肩腕障害については、横浜市立山手保育園事件最判１９９７年１１月２８日（労判７２７号）、大阪府立富田林養護学校事件大阪地判１９９５年６月１２日（労判６８４）、京都府立桃山養護学校事件京都地判１９９９年７月９日（労判７７３号）が、公務上外についての判断基準、介護労働の過重性を示しているところであり、本件においても、これらの判例に照らせば、公務上と判断されなければならなかったのであり、誤った判断を繰り返す地公災基金の姿勢は厳しく批判されなければならない。（医師に何が問われているのか−江戸川養護学校背腰痛症公務外認定処分取消判決−東京地裁２０００年１２月２０１２年７月９日−が示すもの、弁護士望月浩一郎、労働と医学２００１年３月３０日、復刻Ｗｅｂ版２００５年５月１２日新小岩わたなべクリニックホームページ）』

２　整形外科医の診断の限界

　守屋さんが平成４年１２月に芝病院の私の外来を受診し、診察した時には、患者さん（守屋さん）の自覚症状は左右差のある（左＞右）背部〜腰殿部〜下肢のこり・痛み・だるさで、上半身は項背部や上肢にも及んでいました。
　診察所見（他覚的所見）では（左＞右）項背部、腰殿部、下肢の広範囲の著明な筋筋膜性の圧痛が認められました。就労困難である理由となっている自覚症状を、他覚的所見はよく説明することが出来、従って私の診断は広範囲の慢性の筋筋膜痛をあらわす「背腰痛症」とすることにしました。
　その時点で腰椎椎間板症の自他覚症候もある程度は存在したかもしれませんが、腰椎椎間板症によく認められる胸腰椎部可動域制限、特に前屈制限が全く見られませんでしたので、腰椎椎間板症は、もし存在していても症状や障害に大きな責任を持つ病態ではないと考えられました。
　腰椎辷り症はX線検査・ＭRI検査では誰の目にも明白な程度でしたが、このくらいの程度では無症状のことも少なくないし、実際に守屋さんに関しては、時に左下肢しびれ感があるものの、それは腰椎辷り症によるものか、筋筋膜痛性の梨状筋症候群なのか判然としませんでした。
　X線検査で認められたという仙腸関節炎も１００％否定できるものではありませんが、実際の広範囲な症状、所見を説明することはまったく出来ません。

　守屋さんが芝病院の私の外来を受診するまでの前医の診断を表１に示します。
　殿部の疼痛に対してはX線検査所見から仙腸関節炎という診断名が与えられ、腰部痛に対しては別の医師から腰椎辷り症という診断名がつけられました。
　そして前医の最終診断は「腰椎すべり症、腰椎不安定症、腰椎椎間板変性症」と３つもの診断名が付けられています。これはX線検査・ＭRI検査の所見を基本にして、腰殿部〜下肢の広範囲な部位の症状・所見を説明しようという苦心の表れと思われます。
　しかし実際に厳然として存在している広範囲の慢性筋筋膜痛という病態については全くといってもいいほど目が向けられていない整形外科医にとっては、正しい診断に到達することはできなかったのです。
　筋筋膜性腰痛症という概念の重要性は、日本の整形外科学会では昭和４０年ころに京都府立医科大学整形外科の諸富教授が繰り返して提唱していたことです。年配の整形外科医なら誰でも知っていることです。
　最近では職業性筋骨格系障害の分野で、頸肩腕症候群や腰痛症の病態としての非特異的障害という概念が確立されています。
　また慢性疼痛の分野でも、「筋筋膜性疼痛症候群」、「線維筋痛症」という概念が次々と提唱され、確立されています。これらのことは、経験のある臨床整形外科医は知っていなければならないと思います。

　以前、あるＲＳＤ（反射性交感神経性ジストロフィー）の公務災害裁判で被告側の証人となった某整形外科医が、自分はＲＳＤなる病態には遭遇したことがないので、そのような病態概念はない、という医師としてあまりにもひどい独善的な証言を行い、裁判官や双方の弁護士さんたちからも顰蹙をかったという有名なエピソードがあります。
　裁判での意見書を書くとか、証言に立つような場合には、自分がまだ遭遇していない病態でも、すでに確立されている疾患や病態の概念については勉強しておくべきです。
　また同時に当該疾患（この場合は腰痛）の認定基準についても一定の知識を持って臨むのが当たり前だと思います。そうした知識を持ち合わせずに、安易に医師意見書を作成したり、証言を行うことは厳に慎むべきことと思われます。
　この観点から、裁判で提出された被告（都）側の医師意見書を総括します。
　最初の匿名二人の医師は、二人とも病態を腰椎辷り症だけにとどめています。これは上述したように守屋さんの症状・障害の基本である広範囲の慢性筋筋膜痛を見ていない診断です。また守屋さんが従事していた作業・業務が腰痛を発症しやすい業務であるとは認識しているが、その業務に従事していて業務負担が過重となり発症し悪化した具体的な状況を知ることもせずに、何の根拠もなく「平均的な業務に従事しているに過ぎない」と述べています。
　私の１回目の意見書への反論として出された都立広尾病院岡井清士院長は、やはり腰椎椎間板変性にのみ着眼して、「腰椎椎間板変性の原因は、加齢現象が主要因であり、腰部への力学的な外因は誘因に過ぎない」という独善的な一般論を述べています。
　また私の２回目の意見書への再反論として提出された都立リハビリテーション病院原徹也院長も、ほぼ同様に「腰椎の椎間板変性は一般に労働によって生じることはなく、守屋さんの従事した業務の程度によって発症するとは考えがたい」と述べています。

　守屋さんの診断について１００歩譲って腰椎椎間板症の責任がある程度大きかったとして、その腰椎椎間板症について考えて見ましょう。
　岡井氏も原氏も口をそろえて「腰椎椎間板変性の原因は加齢現象が主要因であり、腰部への力学的外因は誘因に過ぎない、一般に労働によって生じることはない」と言っています。
　この点について整形外科の教科書はもう少し「正確」に記述しています。医学書院の「標準整形外科学、第９版」の腰椎椎間板ヘルニアの項には次のような記述があります。「加齢に伴う椎間板の退行変性の過程で生じるが、重量物挙上やスポーツなどでの力学的負荷がきっかけとなる症例が少なくない。またこの疾患の発症には家族集積性や精神社会学的側面（不安、抑うつ、自制心、結婚生活）や仕事に対する姿勢（仕事上のストレス、仕事への集中度や満足度、失職）が深く関与していることも指摘されている。」
　この教科書記述では心理的側面がいやに強調されている点が特徴ですが、本来は明白な身体疾患である腰椎椎間板ヘルニアに対して心理論を強調すること自体が、画像診断偏重で、慢性筋筋膜痛（筋筋膜性疼痛症候群、線維筋痛症）の病態について全くといってもよいほど目をつむっている整形外科学の困惑した現状を示しています。
　個々の人間が罹患する全ての身体疾患について、全ての場合に精神社会的側面が関与しないことなどありえません。加齢現象が関与しないこともありえません。それを前提にして身体疾患としての腰痛症理解が整形外科医にも求められているのです。腰痛の原因として圧倒的に多い筋筋膜性疼痛を無視し、また精神社会学的側面に理解を示すポーズを取りながら、実際には心身症に逃げ込んでしまい、また肝腎の椎間板症理解を深めていない最近の多くの整形外科学会のリーダーの言説には幻滅を感じます。

　さて筋筋膜性腰痛にしても腰椎椎間板症にしても、発症原因は多要因の「協働原因」であることが知られています。また個々事例の腰痛の病態が筋筋膜性疼痛と腰椎椎間板症の双方が関与していることも少なくありません。
　その観点からも、今から３５年前の昭和５１年の現行の腰痛認定基準の記述は、なかなか進歩的なものだったと思われます（上記）。
　ただし、労働基準監督署での実際の認定基準の運用はひどく偏向しており、非災害性腰痛の業務上認定は全国で年間１０数件〜数十件というひどい状況にとどまっています。

* 新小岩わたなべクリニック