圧痛点検査は国際疼痛学会で、約４?の触診圧と規定されている。実際の診療では、やや深い触診で分かる。
　叩打痛検査は、検査者が指１本あるいは２、３本束ねて軽く叩打して行う。
　圧痛、叩打痛は何を見ているのかというと、圧痛「点」とはいっても、それが診察手技によって認められるには、ある程度の範囲、大きさを持っていることが必要であろう。
　圧痛点の存在部位については、私の診察経験、患者申告、それに私自身のこり・痛みの経験からも、それが体表ではあるが皮膚にではなく、筋筋膜組織あるいは靭帯組織にあることは、容易に推定できる。
　圧痛点はいわゆる「トリガーポイント」とほぼ同じものと考えられ、筋筋膜組織・靭帯組織の中に出来た疼痛過敏部位であると思われる。（※２）
　しかし圧痛（点）が線状となり、さらにその領域が1つ以上の筋肉を超えて広範囲化し、それも左右対称的に全身的に広範囲化する場合には、その領域決定には叩打痛検査のほうがスピーディである。

　以下の６症例全例で前医と私の診断の相違が認められ、本稿ではそれを端的に表現した。ここで前医の診断が誤りで、私の診断の方が正しいというつもりではなく、前医診断との対比で、私の行っている圧痛点・叩打痛検査法の特徴と意義を呈示したいのである。

症例１：４３歳女性の事務作業者
　慢性痛な右腕の痛み、左右頚肩の「こり・痛み」が主訴。図左の○付き数字は症状が強い順を示している。前医（整形外科）の診断は上腕骨外側上顆炎と頚椎椎間板ヘルニア。
　図右が私の診察結果（タッピングペインマップ）、全身広範囲に叩打痛が認められる。
　頚椎椎間板ヘルニアの診断根拠となる椎間板性疼痛や神経根症が認められず、頸肩腕症候群と診断した。

症例２：２９歳女性、事務作業者
　２ヶ月前からの右頚肩の痛み。前医（２人ともに整形外科医）診断は一人が急性脊椎炎、二人目が頸肩腕症候群。
　インターネットで頸肩腕症候群と検索して私のところを受診。図右に私の診察結果（タッピングペインマップ）を示したが、圧痛・叩打痛は認められない。
　椎間板性疼痛が認められ、頚椎椎間板症と診断した。

症例３：３２歳女性、システムエンジニア
　４年前からの慢性の頸肩の疼痛。リウマチ科では線維筋痛症、整形外科では頚椎椎間板症の診断。
　握力背筋力計測値は軽度低下。
　診察では、半身感覚障害が重なっているが、全身広範囲に叩打痛、圧痛が認められる。
　椎間板性疼痛は認められず、頚椎椎間板症とは診断されない。
　頸肩腕症候群と診断されたが、線維筋痛症の診断基準もクリアしている。

症例４：６７歳女性、主婦
　実父と義父の二人も介護しているために介護疲れあり。体のあちこちに慢性の痛みがあるため前医受診し、線維筋痛症疑い。紹介されて当院受診した。
　診察では、まず①手指ヘバーデン結節、②左側に椎間板性疼痛及び神経根症状が認められ、頚椎症性神経根症と診断される。
　叩打痛・圧痛は少ないが認められ、軽症の頸肩腕症候群と診断される。線維筋痛症の診断基準には該当しない。

症例５：３２歳女性、データ入力作業
　６ヶ月前から疲労感と頚・肩の痛みで大学病院総合診療科を受診したが、異常なし。慢性疲労で検索して当院受診。
　握力背筋力計測値は著明に低下。
　全身性に圧痛点（叩打痛）が認められ、頸肩腕症候群と診断される。
　残業時間が非常に多く、業務負担過重が明確であり、慢性疲労症候群とは診断されない。

症例６：３２歳女性、美容師
　慢性のめまい、頭痛、肩こり、左半身のしびれ感などのため退職。大学病院膠原病科で線維筋痛症疑いと診断された。
　インターネットで頸肩腕症候群と検索して当院受診。
　握力背筋力計測値は軽度の低下。
　全身ほぼくまなく叩打痛が認められた。①〜④は痛みの順を示す。長期間の著明な業務負担過重が認められ、頸肩腕症候群・背腰痛症と診断した。労災申請したが業務外の判定。線維筋痛症の診断基準をクリアしている。

　作業関連の頸部痛や腰痛の診療において、頚椎・腰椎椎間板や神経根に由来する疼痛、背椎椎間関節や肩関節あるいは関節周囲に由来する疼痛や障害を「特異的障害」とし、そうではない「漠然とした筋筋膜や靭帯に由来する疼痛・障害」を「非特異的障害」という概念で捉えようとする考えかたがある。（※３） これは産業衛生学の分野（国際的にも日本でも）では、すでに定着しつつある。（※４） 一方で、慢性筋筋膜痛を「筋筋膜性疼痛症候群」を呼称し、更に広範囲化した病態を「線維筋痛症」とする疾患概念が欧米および日本でも確立しつつある。（※５） どちらの病態概念においても、自覚症状は慢性の筋筋膜痛であり、他覚的には圧痛（点）を認めることが基本となっている。

　私は圧痛検査と叩打痛検査による検査法と表示・記載法を「タッピングペインマップ」と称している。このタッピングペインマップを頸肩腕症候群のタイプ分け（病型診断）と重症度診断に活用している。圧痛点法だけでなく、叩打痛診察法も加えて「タッピングペインマップ」として身体図に表示する診断法を提案したこと、このタッピングペインマップによって頸肩腕症候群の病型診断を行ったことが私のオリジナルである。（※１）
　圧痛点や叩打痛（点・領域）の検査は神経系統検査の知覚障害検査と同様に、「他覚的検査」としての「他覚性」はやや薄いといわざるを得ない。だからといって知覚障害検査法が神経学診断において重要であり必須であることと同様に、疼痛診断での圧痛点・叩打痛検査は重要、必須である。
　また圧痛点・叩打痛検査の手技は、何科の医師でも、医師以外の看護師や理学療法士でも行える単純明快な手技であり、その結果得られる情報は決して小さなものではない。 たとえば在宅の高齢者患者に体の痛みの訴えがあったとき、圧痛点、叩打痛検査を丁寧に行えば、皮膚の痛み（神経痛）や上記特異的障害の痛みとの的確な鑑別診断が行うことができる。筋筋膜痛が痛みの訴えに一致すれば、よくありがちな即X線検査という安易さから脱却する契機にもなる。
　かつて、痛みを訴える患者さんに対して疼痛部位に手を当てることによって、疼痛についての共感を得るという「手当て」という診療手技の提唱があった。それより一歩進んで圧痛点・叩打痛の診察を行い、疼痛の身体図を作成する（タッピングペインマップ）ことにより、実際の具体的診断につながることが少なくない。例えばリウマチ性多発筋痛症・側頭動脈炎の診断にもつながる。高齢者のリウマチ性多発筋痛症は決して少なくない。
　同じ頸・肩の疼痛、腰痛でも圧痛・叩打痛が自覚的疼痛に一致すれば筋筋膜痛という診断になる。 広範囲疼痛、線維筋痛症もまた決してまれな病態・疾患ではない。

　頸肩腕症候群が悪化して行き着く先は、結局４つの病型になる。「広範筋硬」、「広範疼痛過敏」、「限局疼痛過敏」、「痛みなし」の４病型である。 それを図示する。（図７）
　自験例で、３ヵ月間以上の休業を要し、１年以上経過観察した頸肩腕症候群２４０例中、広範筋硬タイプは１６６例で全体の６９％、広範疼痛過敏タイプは２４例１０％、限局疼痛過敏タイプは１０例４．２％、痛みなしタイプは１８例７．５％であった。
　おそらく、頸肩腕症候群と診断されない他の筋筋膜痛、広範囲疼痛、線維筋痛症でも同様の病型分類が出来ると思われる。

　私が圧痛点検査に加え、叩打痛検査法を行っているのは、次の理由からである。圧痛（点）の（点）だけでなく、広範囲な領域を検出できる。圧痛法より、叩打痛のほうがより軽い刺激で痛覚過敏を捉えることが出来るため、他覚的所見としてより客観的であること。またよりスピーディーに身体地図（マップ）を作成できること。
　一方で、圧痛点法にも優位点はある。治療点を見つけるにはやはり圧痛点、より深部筋層の痛みは圧痛法でなくては把握できない。
　さて上述したが、圧痛点の点だけの段階ではいわゆるトリガーポイントであるが、広範囲化した疼痛過敏は、いわゆる痛覚過敏・アロディニア（異痛症）と同じものなのかどうかという問題があり、これはいまだ未解決である。

　筋筋膜といっても、一つの筋をとってもみても筋筋膜は重層構造である。
　また身体部位毎にいくつもの筋群が重なっている。 また筋筋膜、筋腱付着部の靭帯組織に加えて腱鞘、関節包、また皮下結合組織とそこに張り巡らされている末梢神経や脈管も考慮されなければならない。
　また左右対称の広範囲化、慢性化の機序に関する検討は、それらの概念自体がまだ広く認識され、共有化されておらず、したがってまだ具体的に検討されていない。

　椎間板や椎間関節の障害による関連痛、内蔵病変の関連痛という概念がある。その場合には体表からの圧痛・叩打痛は原則として認められない。このことは当然であるにもかかわらず、実際には多くの臨床医（整形外科医）は曖昧にしていると思われる。
　そうなっていることの理由として３つのことが考えられる。①椎間板性疼痛や内蔵関連痛の結果として生じる圧痛点の存在も「否定はできない」、「ありうる」、なんとなく「ある」と思われている。②診察で得られる椎間板性疼痛をあいまいに捉えている。それは画像偏重に陥っているためであり、診察所見（診察することすら）軽視している。③本稿でその重要性を力説している「圧痛点・叩打痛」、あるいは「筋筋膜痛」の理解がない。上述の症例１、症例２、症例３、症例４、症例５で（症例６を除いて）、これらのことが如実に見られている。
　圧痛点・叩打痛を認めれば、それはまずその部位の筋筋膜組織や靭帯組織自体の痛覚過敏である可能性のほうがはるかに高い。
　例えば診断がやや難しい症例をあげると、診察により頚椎椎間板性疼痛および神経根症状が認められる症例を診た場合、それは頚椎椎間板ヘルニアあるいは頚椎症性神経根症と診断される。しかし同時に、項背部・頸部・上肢などに圧痛・叩打痛が認められたら、それはまず筋筋膜痛の合併と考えたほうがよい。

* 新小岩わたなべクリニック