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訪問看護師の労災交通事故による、軽度外傷性脳損傷（ＭＴＢＩ＝ｍｉｌｄ Ｔｒａｕｍａｔｉｃ Ｂｒａｉｎ Ｉｎｊｕｒｙ）について、横浜南労働基準監督署は因果関係を否定し、労災申請に対しゼロ回答だったが(2008年10月)、穴見功・主任・神奈川労災審査官（労働者災害補償保険審査官）は監督署の処分を取り消し、因果関係を認める決定をした（2010年7月22日 斎藤が、代理人）。
ＭＴＢＩは、ＷＨＯが各国に予防を呼びかけている中枢神経系の損傷で、その病態は「びまん性軸索損傷」（頭部に対する回転加速度衝撃により、神経細胞・軸索の顕微鏡的な損傷が、多発性・散在性に起きる）である。
長年、むちうち損傷・頸部捻挫と誤診されていても、正しい原因の究明・しかるべき神経診断学の検査により、あとからＭＴＢＩと診断されることがあるので、転落・転倒・交通事故などによる後遺症にくるしむかたがいれば、診断の見直しが必要だ。
決定書から、抜粋する。
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| 第１ 審査請求の概要 |
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| 1 審査請求の経過 |
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請求人は、社会福祉法人○○で訪問看護業務に従事していたが、２００４年・・・、自動二輪車で自宅から利用者宅に向かう途中、交差点で右折してきた普通自動車と衝突し、頭部外傷、頸椎捻挫、胸部・左手・右膝挫傷を負った。
負傷後、療養・休業し、保険会社から損害賠償を受けていたが、２００４年・・・（事故から半年後）に止療となったため、以後、健康保険で治療し、休業損害の賠償も終了したため、同年・・・から職場復帰した。
しかし、１年後の２００５－２００６年しばぞの診療所で、続く２００６－２００７年ひまわり診療所で療養のため休業し、２００８年・・・に治癒したものである。
請求人は、２００５年・・・以降の傷病は通勤災害によるものであるとして、監督署長に療養給付、休業給付及び障害給付の請求を行ったところ、監督署長は、請求人の傷病は通勤災害によるものとは認められないとして、これを支給しない旨の処分をした。
請求人は、この処分を不服として、本件審査請求に及んだものである。
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| ２ 審査請求の理由 |
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代理人は審査請求の理由として、要旨、次のとおり述べている。
２００４年・・・の労災事故による脳損傷（中枢損傷による高次脳機能障害・身体性機能障害）について、主治医、専門医による診断を得ており、事故によって一元的に説明できるから。
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| ３ 原処分庁の意見 |
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ア 事故と現在の症状との因果関係事故によって一元的に説明できるから。
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請求人は２００４年・・・通勤途上の交通事故で、頭部、全身をアスファルトに打ち付けたと申述しているが、負傷当日受診したＡ脳神経外科での頭部ＣＴ検査では頭蓋内出血は認められず、翌日受診したＢ脳神経外科でも、請求人の自訴は左上肢のしびれや痛み、頸部から背部にかけての痛み、めまいやふらつきであり、頭部に関する治療、検査は行われておらず、神奈川労働局労災協力医（関東労災・茂野卓脳外部長）はＣＴ，ＭＲＩでの脳画像所見の異常を認めず、脳挫傷所見、脳室拡大所見もなく、画像診断上は高次脳機能障害は否定されるとの所見であるから、本件事故によって外傷性脳損傷（ＴＢＩ）、高次脳機能障害を発症したものとは認められない。
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イ ２００５年以降の療養及び旧業の必要性
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Ｂ脳神経外科・医師によれば、傷病の状態は明らかな神経学的異常はなく、自覚症状が主で、投薬とリハビリで症状は改善傾向にあったとの所見であり、請求人も治療を続けても大きな効果は得られないと主治医から言われたと申述しており、保険会社も２００４年症状固定としていることから、症状は固定状態にあったものと判断し、負傷から１年７ヶ月経過した２００５年以降の療養及び休業の必要性を認めることができない。
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４ 争点
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本件の争点は、請求人の傷病が通勤災害によるものであると認められるか否か、さらに、２００５年以降の療養及び休業の必要性が認められるか否かにある。
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５ 審査資料
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（１） 請求人が提出した資料
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ＳＣＯＭ ０３５「軽度外傷性脳損傷」石橋徹著の抜粋写し
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２００９年２月１７日付毎日新聞の記事「対テロ戦米兵脳損傷２万人以上」写し
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「解剖学」金原出版株式会社刊行写し
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労災補償障害等級認定の問題点―泌尿生殖器障害―総合せき損センター泌尿器科岩坪暎二著写し
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（２） 中略
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| ６ 参与の意見 |
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神奈川労災審査参与に意見を求めた結果、全員が「取消」との意見であった。
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| 第２ 判断 |
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１ 判断の要件
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災害と傷病との因果関係について
請求人の主張は、交通事故（通勤途上の災害）が原因で外傷性脳損傷、高次脳機能障害を発症したというものであるので、請求人の傷病が交通事故によって発症したものであるか否か、傷病と災害との因果関係について検討することとなる。
傷病が災害によるものと認められるためには、傷病の発症と災害との間に条件関係が認められるだけでは足りず、医学上の相当因果関係が認められることが必要であり、請求人が原因であると申し立てている、２００４年・・・の交通事故で頭部をいためたという事実の有無及びその出来事から症状の出現までの経過や傷病の状態等が医学上妥当なものであるか否かによって判断することとなる。（後略） |
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| ２ 認定した事実と結論 |
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（１） 認定した事実
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（１） 認定した事実
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災害発生状況は、おおむね、次のとおりである。
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２００４年・・・頃、１００ｃｃバイクで自宅から最初の訪問先に向かう途中、横浜市・・・交差点の次の交差点を直進中、突然対向車線から四輪車が右折してきたため急ブレーキをかけたが間に合わず、右方へ避けたが四輪車の側面と衝突して、バイクから投げ出され、道路を何度も転がり、頭部ほか全身を打撲した。
（中略）
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本件の医証は、次のとおりである。
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（ア） 脳神経外科・医師の意見書には、要旨、次のとおり記載がある。
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初診日：２００４年・・・
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b
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初診時の傷病名、傷病部位：頭部外傷、頸椎捻挫、胸部・左手・右膝挫傷。
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主訴及び自覚症：頭頸部痛、胸痛、左手痛、右膝痛。
左肩から前腕にかけての疼痛及びしびれ感訴える。
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他覚症並びに検査成績：頭部ＣＴ頭蓋内出血なし。
頭部、胸部、左手、右膝ＸＰ骨折なし。 |
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現症に対する所見：頭頸部痛、胸痛、左手痛、右膝痛
左肩から前腕にかけて疼痛、しびれ感あり。 |
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治療内容、治療効果の有無：頸部ソフトドルフで固定し、湿布薬投与した。 |
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最終受診日：２００４年・・・ |
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最終診療時の傷病の状態：ｅの症状を認めＢ脳神経外科に紹介した。 |
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(ウ) 脳神経外科からの電話聴取は、要旨、次のとおりである。 |
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頭部の治療内容及び検査結果：院長に確認したところ、頭部に関する治療、検査は行っていないので回答することができない。 |
(中略) |
(カ) ひまわり診療所石橋徹医師の意見書には、要旨、次の通り記載がある。 |
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傷病名：外傷性脳損傷 |
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初診日：2006年・・・ |
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初診時の傷病名、傷病部位：頭頸部挫傷、全身挫傷。 |
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主訴及び自覚症：頭痛、頸、肩、背中の痛み、腰痛、大腿痛。
他覚症並びに検査成績：右不全片麻痺を認める。 |
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眼科：瞳孔散大、対光反射不良。 |
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耳鼻科：軽度難聴、味覚低下(右)。 |
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神経心理学的検査：高次脳機能障害。 |
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現症に対する所見：右不全片麻痺の症状及び高次脳機能障害。
治療内容、治療効果の有無：投薬、日常生活指導。 |
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2004年交通事故と今回の療養との因果関係の有無とその理由：相当因果関係を認める。
他に重症な外傷の既往がない。 |
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9ヶ月全期間、休業が必要とされる理由：他院への通院、体調不全。 |
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症状固定の見込み時期：向後約1年の通院加療を要す見込み。 |
(中略) |
(ク) ひまわり診療所石橋徹医師は診断書及び意見書に、要旨、次のとおり記載している。 |
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傷病名：外傷性脳損傷 |
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傷病の部位：脳髄 |
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負傷発病年月日：2004年・・・ |
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治癒年月日：2008年・・・ |
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療養の内容及び経過：交通外傷後、近医受診を経て当院受診。
外来にて諸検査を実施し、診断を確認した。
日常生活指導を行い、経過観察を続けた。 |
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障害の状態の詳細：脳神経麻痺：CNⅠ(嗅(きゅう)神経),Ⅴ(三叉神経),Ⅶ(顔面神経),
Ⅷ(聴神経),Ⅸ(舌咽神経),Ⅹ(迷走神経)を認める。 |
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高次脳機能障害：記憶機能低下、注意機能低下、遂行機能低下を認める。
右半身(顔面を含む。)の知覚鈍麻を認める。 |
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神経因性膀胱：尿失禁、便失禁を認める。 |
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関節運動範囲：間接可動域には障害を認めない。 |
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既存の障害の有無：無 |
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画像診断結果：MRI等に異常を認めず |
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高次脳機能障害の状態：①意思疎通能力：多少喪失 ②問題解決能力：相当程度
喪失 ③持続力・持久力：相当程度喪失 ④社会行動能力：半分程度喪失 |
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高次脳機能障害の状態について特記すべき事項：記憶機能低下、注意機能低下、
遂行能力低下を認める。易怒性亢進あり。 |
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関東労災病院茂野卓医師の意見は、要旨、次のとおりである。 |
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画像所見：2004年・・・CTスキャン 2006年・・・MRIスキャン 2007年・・・MRIスキャン 上記すべての脳画像所見は、異常を認めない。脳挫傷所見、脳室拡大所見、
いずれもなし。画像診断上は高次脳機能障害は否定される。 |
(中略) |
オ |
代理人は申立書に、要旨、次のとおり記載している。・・・経過、現症をふまえ、脳外科・神経泌尿器科の鑑定をお願いしたい。 |
| カ |
湖南病院院長石橋徹医師は意見書に、要旨次のとおり記載している。 |
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請求人は2004年・・・と2005年・・・、2度にわたり交通事故に遭遇している。
私が初めて請求人を診察したのは2006年だが、そこでの診察とその後の神経眼科、神経耳科、神経泌尿器科、リハビリテーション科の神経学的検査の結果から、私は、請求人は上記の交通事故で軽度外傷性脳損傷にかかられたと診断した次第である。
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請求人の神経学的所見は以下に要約するとおりである。
主訴：記憶力が落ちた、根気がなくなった
頸椎可動域：各方向とも大きな制限はない
深部反射：両上肢；正常、両下肢；ほぼ正常
病的反射：両側とも認めず
握力：右40kg、左40kg
徒手筋力テスト：右上肢・下肢MMT5(－)、左上肢・下肢MMT5
知覚障害：顔面を含む上肢・下肢、躯幹に温痛覚鈍麻と深部知覚鈍麻を認めた。
括約筋障害：頻尿、尿失禁、便失禁
このほかに、請求人は交通事故後に記憶力低下、集中力低下、持続力低下、易怒性亢進を訴えており、高次脳機能障害が疑われた。さらに、脳神経の診察で嗅覚、瞳孔、味覚、聴覚の異常が認められ、排尿障害も認められたことから、神経眼科、神経耳科、神経泌尿器科、リハビリテーション科の各科に専門的な神経学的検査を依頼した。各課の検査結果は以下に示したとおりである。
神経眼科：調節能不安定
神経耳科：右側味覚低下、軽度難聴
神経泌尿器科：神経因性膀胱
喉頭造影：嚥下(えんげ)機能保全
神経心理学検査：注意機能低下、近時記憶・視覚的記憶の低下、遂行機能低下 |
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以上の結果から、本件事故による請求人の健康障害は、WHOの定義に従い、軽度外傷性脳損傷によるものと診断される。
私は毎週金曜日にひまわり診療所非常勤医師として勤務しており、上記請求人に関する情報は、そこで診察して得られたものである。 |
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(中略)
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上記の事実に基づいて本件を判断すると、次のとおりである。 |
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ア
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請求人は2004年・・・に交通事故を起こし頭部外傷等のためA脳神経外科、B脳神経外科で治療後、同年・・・に職場復帰したが、翌年・・・にも交通事故を起こし腰椎捻挫等の治療を受けた。
その後2005年・・・からしばぞの診療所で頸肩腕症候群と診断され再び休業し、以後様々な症状を訴えて多くの医療機関に受診したのち、2006年・・・にひまわり診療所で外傷性脳損傷と診断され、2008年・・・に治癒したものである。 |
| イ |
外傷性脳損傷及び高次脳機能障害に関しては、次のとおりである。
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関東労災病院I(茂野)医師は、「脳画像所見は、異常を認めない。」として「画像診断上は高次脳機能障害は否定される。」との所見であるが、ひまわり診療所で診察に当たった湖南病院石橋徹医師は、「神経眼科、神経耳科、神経泌尿器科、リハビリテーション科の神経学的検査の結果」、「請求人は上記の交通事故で軽度外傷性脳損傷にかかられたと診断した」との所見である。また、同医師は脳損傷による障害の状態に関する意見書において「MRI等に異常を認めず」としている。
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北里大学病院脳神経外科K医師は、「傷病名に関しては、画像上は明らかな異常所見をとらえられないが、受傷後より初めて高次脳機能障害等出現しており、頭部外傷後遺症とするのが妥当と考える。」、「交通事故と傷病の関係は、事故前問題なく訪問看護の仕事を行えていたことより、因果関係ありと考える。」と鑑定している。
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以上のとおり、請求人の傷病名については石橋医師は「外傷性脳損傷」、K医師は「頭部外傷後遺症」としており、傷病名は異なるものの、両医師とも画像上明らかな異常所見は認めないが、神経学的検査等の結果、本件事故によって高次脳機能障害になったものであると所見している。
したがって、請求人は本件事故のため高次脳機能障害になったものと認められる。
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(中略)
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オ |
以上のとおり、請求人は2004年・・・の交通事故が原因で頭部外傷後遺症となり、2008年・・・日に治癒後、障害等級第9級の7の2に相当する障害が残存するものと認められるので、監督署長が療養給付、休業給付及び障害給付を支給しないとした処分は取消しを免れない。(決定書の引用、終わり)
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画像に見えない外傷性脳損傷・脊髄損傷のため、労務困難または就労が制限される場合、通常労務可能な14級でなく、本件のように9級以上ないし障害年金に当たる7級以上の障害等級とすべきである。現行障害等級認定基準は2003年に策定されたから、2004年以降に出されたWHOの軽度外傷性脳損傷(MTBI)の基準・勧告に沿って、日本の基準を改正するための専門検討会を開くべきである。 |
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* 新小岩わたなべクリニック
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（社会労働衛生 Vol. 8-2 2011年第8巻第2号 ＮＰＯ法人職業性疾患・疫学リサーチセンター）
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