| 要約； |
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本稿では、Ｆさんのケースを通して、頸肩腕症候群の療養・治療の問題について述べてみたいと思います。 |
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頸肩腕症候群の療養・治療は、重症度を診断して適切な療養区分を判断することから始まります。重症難治化していても、休業休養することによって、必ず治癒の方向に向かいます。
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頸肩腕症候群の発症・悪化、それにまた治療・療養の経過をよく説明できる理論は、あるのでしょうか。
仮説ですが、「疲労条件反射」説が最も適切な説明理論です。この考え方を頸肩腕症候群療養・治療の基本に据えることが大事です。
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| １ 38歳 女性 パソコン作業 |
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38歳女性、窓口・デスクワーク（パソコン業務）の経験１５年。最近１年間の仕事はとても繁忙で、残業も月間40時間くらいが続いていました。３ヶ月くらい前から、それまでもひどくつらかった肩こりだけでなく、頸・肩の痛みを感じるようになり、また疲労感が強く休日の土日はほとんどごろごろと寝転んで休んでいなければならなくなりました。
前医（整形外科）では、特に診断名を告げられず筋弛緩剤や鎮痛剤を処方されていましたが、効果は感じられませんでした。自分の具合の悪さは、どんな病気か、インターネットで検索して「頸肩腕症候群」という病名を知りました。 |
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| ２ 初診時の診断 |
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こうして項背腰殿部～両下肢、頸胸部～両上肢のこり、痛みがひどくなり、易疲労性がだんだん悪化して、就労困難となりつつある状態で当院を受診しました。 |
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まず病名診断をします。
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この方の場合、仕事と症状経過を聞いただけで、まず頸肩腕症候群らしいと考えられます。
頸・肩の痛み、腕の痛みが比較的急に（１，２日の経過で）現れる場合には、単なる「寝違え」が一番先に考えられます。「寝違え」は３、４日で良くなり、長くても１週間ですっかりよくなります。単なる「寝違え」は急性の単発の筋筋膜痛か頚椎椎間関節の痛みです。
それ以上長引けば、頚椎椎間板症（頚椎椎間板ヘルニアまたは頚椎症性神経根症）が考えられます。頚椎椎間板症の頸・肩の痛みは「椎間板性疼痛」といって、片側の頸・肩に運動痛を感じます。特にその側４５度後方に頭を傾ける深いところに痛みを感じます。これが頭部圧迫試験です。
頸肩腕症候群の筋筋膜痛の場合にも、もちろん頸部運動痛がありますので、頭部を後側方に屈強して痛みがでても、すぐに頚椎椎間板症の頭部圧迫試験陽性と判断してはいけません。
頸肩腕症候群の運動痛は、両側性のことが多く、痛みは筋筋膜の圧痛と一致します。この圧痛を手指で指圧しながらだと頸を回しやすいことも、診断の一つのこつです。
しかし筋筋膜痛が深い頸部筋にあり、その筋のなかでもさらに骨格に近い、深いところにあれば、椎間板性疼痛や椎間関節性疼痛と区別しがたいこともありますが、それは経過を追って診察すればはっきりしてきます。
人口の多数を占めている20歳から60歳代の勤労者人口の頸・肩の痛みのを来たす病気は、その数から言えばまず第１は頸肩腕症候群。次に頚椎椎間板症だと思われます。
ですから頸・肩の痛み、腕の痛みを診療する医師は、すべからく、頸肩腕症候群の筋筋膜痛と、椎間関節性疼痛、それに椎間関節性疼痛の３つの異なる疼痛を知っていて、それらを区別できることが望ましいのです。
そうすれば、例えば頸肩腕症候群と頚椎椎間板症が合併しているややこしいケースの診断にもそれほど困ることはありません。
当院を受診した頸肩腕症候群の多く患者さんは、いくつかの整形外科をまわってから来られるかたが多いのですが、頚椎椎間板症と頸肩腕症候群の鑑別がきちんとなされていないことがほとんどです。
１０年ほど前までは、結果が頸肩腕症候群であるにもかかわらず、前医では頚椎X線検査、ＭRI検査で頚椎の異常を指摘されて頚椎椎間板症（頚椎椎間板ヘルニア、頚椎症性神経根症）と診断されていたケースが多かったのですが、最近はそれも少なくありませんが、逆のケースが目立っています。
どういうことかと言いますと、前医では整形外科の病気ではない、頸肩腕症候群疑いと診断されて当院受診する患者さんの中で、実際に問診・診察してみると、苦もなく頚椎椎間板症（頚椎椎間板ヘルニア、頚椎症性神経根症）と診断されるケースが多いのです。
整形外科の看板を掲げているなら、頚椎椎間板症（頚椎椎間板ヘルニア、頚椎症性神経根症）くらい、きちんと診断せよと言いたい。
こうした診断能力の劣化は、若い整形外科医の画像診断偏重傾向に加え、椎間板性疼痛・椎間関節性疼痛を知らないこと、筋筋膜痛の概念を知らないこと、頸肩腕症候群の病像を理解していないこと、などによるものと思われます。
また整形外科なのに、椎間板性疼痛、椎間関節性疼痛、筋筋膜痛を知らないということは、患者さんの身体にふれて診察することを怠っていることに他ならないと思います。
身体診察というのも、ただ触診すればいいというものではありません。椎間板性疼痛の有無、椎間関節性疼痛の有無、筋筋膜痛の有無・程度・拡がりに的を絞って診察するのでなければ何の意味もありません。
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②
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Ｆさんの場合、病名診断・病型診断 |
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 私が提唱している叩打痛法、タッピングペインマップ法とも言いますが、頸肩腕症候群かどうかを意識しながら診察を行いました。
全身広範囲な部位に叩打痛が認められます。叩打痛点はすべてもちろん圧痛点でもあります（逆は真ならずですが）。
このときの診察所見を図示します（図１）。
これだけ叩打痛点（圧痛点）が拡がっていると、「線維筋痛症」という診断も成り立ちます。
椎間板性疼痛や椎間関節性疼痛は認められません。
ですからＦさんの病名診断は、頸肩腕症候群です。
病型は私が提唱している４型の中でもっとも多い、第１型である「広範囲筋硬型」です。
その頸肩腕症候群の４型を図２に示します。
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重症度診断 |
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頸肩腕症候群の病名診断・鑑別診断の次に、さらに重要なのが重症度診断です。どんな病気でも共通のことですが、病気にはぴんからきりの重症度があります。
頸肩腕症候群の場合には、問診と診察所見、それに握力背筋力計測値によってその都度の重症度を判定します。 |
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ⅰ 問診； |
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Ｆさんの場合、体の痛みや疲労感のために週２日の休日は、何も出来ず一日中休んだり、寝てすごすようになっていました。平日は勤めに出かけるのですが、午前中から症状がつらくて、毎日毎日必死の思いで仕事を終えていました。 これは慢性疲労症候群という病気の「疲労倦怠感の程度」の１０段階の程度表（図３）の少なくとも４に該当します。
あるいは見方によれば５、６または７にも相当すると思われます。
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ⅱ 診察所見； |
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Ｆ頸肩腕症候群の診察法である叩打痛法（タッピングペインマップ）によって病型が判断されますが、４つの各病型の完成度によって重症度も判断できます。
特に頸肩腕症候群の中で最も多数派である第１型の広範筋硬型では、叩打痛点の拡がりは重症度とよく相関します。
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ⅲ 握力・背筋力計測値； |
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当クリニックでは頸肩腕症候群の場合、初診時も再来時も必ず握力と背筋力を計測します。以前はピンチ力も測っていましたが、ピンチ力計が故障してからは中断していますが、それでも余り困りません。
他の医療機関の頸肩腕障害健診では、他に肩腕力（押・引）なども測定します。持久力としてタッピング、疲労度検査としてフリッカー検査を行っているところもあります。
握力・背筋力やピンチ力計測は、瞬発力の発揮具合を見ているわけです。瞬発力ですから、原理的には体のどこでもよいのです。通常の状態では握力が左右２５㎏、背筋力が７０㎏は発揮できる人（女性）が、頸肩腕症候群による全身に拡がる（びまん性）のこり・痛みと疲労感のため計測値が低下するのです。瞬発力のその程度（数値）をコントロールしているのは中枢神経系と考えられます。
それに加えて、局所の疼痛の程度が関与するのももちろんです。
瞬発力は、幾種類でも、何回でも測定すればよいものではありません。当院では長年の臨床経験から、握力と背筋力計測値を用いています。握力と背筋力計測器は安くて、丈夫で、性能が安定しています。
また握力背筋力計測値は、ケースバイケースで、その経過表を作って、毎回の診療、療養指導に役立てることが大事です。
Ｆさんの背筋力経過表を図示します（図４）。
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業務起因性の判断 |
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頸肩腕障害・頸肩腕症候群は、災害性ではありませんので、医療機関の窓口では、労災保険ではなく、まず一般疾病として社会保険（あるいは国民健康保険）で診療を開始します。
その後、時期がきたら労災申請するかどうかは、担当医、ケースワーカーと相談して決めればよいことです。
ある程度の長期間（６ヶ月以上、できれば１年以上）の業務負担の過重（月間３０～４０時間以上の残業、残業がなくても１日中ＰＣ作業に従事したなど）を、資料をもとに証明できれば業務上と認められる可能性があります。
Ｆさんの場合、自分の頸肩腕症候群はもちろん仕事の過労によるものだという自負はありました。しかし勤めていた会社と争いになるのがいやなこと、健康保険から給付される傷病手当金（基本給の３分の２、最長１年６ヶ月）でなんとかやって行けそうなことなどから、結局労災申請は行いませんでした。 |
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| ３ 休業することへのためらい。退職覚悟で思い切って休業休養を開始 |
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頸肩腕症候群は、ある程度の重症度を超えると、休業休養通院治療を要します。病気の発症・悪化の原因は仕事による過労ですから、「要注意」や「軽減勤務」の療養区分の指示では悪化傾向は止められても、改善に向かうことはなかなかないのです。１週間の労働と休息・休養のバランスが大幅な黒字でなければ、はっきりとした改善は望めないのは当然です。
数字で言えば、女性の場合背筋力で40㎏がひとつの目安です。ちなみに男性は90㎏。
Ｆさんの場合に初診して３、４ヶ月間は30～40㎏が続いていました。初診のときから休業休養通院治療を勧めたのですが、Ｆさん自身は職場の事情も分かるだけに、すぐに休むことをためらっていました。
４ヶ月後にようやく、「要注意」だけでは改善する傾向が全くないため、退職覚悟で休業休養することを決心しました。 |
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| ４ 休養初期悪化現象 |
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Ｆさんの背筋力経過表を見てください。休業休養開始の直後から背筋力が２０㎏くらいに低下し、３ヶ月目に元の４０㎏に戻ります。その後順調に右方上がりの改善傾向を見せています。
Ｆさんよりもっと重症難治なケースの場合には、この初期の悪化と低迷時期がもっと長く続きます。これを「休養初期悪化現象」と名づけました。
病気休業には、かならず後ろめたさや、あせりがつき物ですが、病気だからと割り切って、あるいはあきらめて、療養・保養しようとするからこそ起きる現象ですから、この時期は通院以外は何もしない、何も考えないで、保養に専念するのがよいのです。 |
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| ５ 握力背筋力計測値の意義 |
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Ｆさんの背筋力経過表は、でこぼこはあるものの、右方上がりで改善します。
昔は手書きの経過表でしたが、今では電子カルテで経過表は瞬時に打ち出せます。
症状が腕に強い場合には、主としてその側の握力の経過表も用いることもありますが、一般的には背筋力経過表が一番きれいな回復曲線を示します。単純化すると、女性の場合には70㎏以上で安定することを再就労の目安として伝えます。
Ｆさんでは、経過中退職となり、休業開始１年６ヶ月で傷病手当金が終了。その頃には背筋力70㎏以上、左右握力も25㎏以上で安定しつつあったので、就労可能であると判断し、失業保険を受給しました。同時にハローワークの訓練学校（ＰＣ）に毎日通学しました。そのため握力背筋力計測値は低下しましたが、学校終了時には背筋力が８０㎏以上に回復し、その後部分就労、通常就労への再就職が可能となり、現在経過観察中です。 |
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| ６ 鍼治療やマッサージ治療など受ける治療 |
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Ｆさんは通院片道１時間以上ですが、当院への週１回の通院治療（温熱治療・光線治療・マッサージ治療）、それ以外に近くの整骨院に週３回の通院治療を続けて来ました。
治療院での治療にはいろいろあります。マッサージ治療院、鍼灸治療院、整体治療院、接骨院での理学療法。また病院（整形外科、ペインクリニックでの理学療法）。
症状緩和が目的ですから、毎日でも治療が受けられのがよいのです。自分に合っている治療を、できるだけ自宅の近くで、手ごろな料金で受けられるよう、いろいろ探して試して、自分なりの療養・治療のペースを作りあげるのがよいと思います。 |
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| ７ 薬物療法 |
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Ｆさんの場合には通常よく用いられる消炎鎮痛剤と、三環系抗うつ薬が痛みに有効であったため、おのおの少量ですが現在まで服用を続けてきました。
不眠症には睡眠薬をいろいろ試して、できるだけ良眠できることが、療養には必要です。冷え症には漢方を試みます。
Ｆさんのように、効果のある薬に出会えば、ラッキーです。 |
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| ８ 鍛えて強くするという考えは誤り |
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頸肩腕症候群は、運動不足のためになった病気ではありません。
毎日職場に出勤して普通に働いている勤労者にとって、特別なスポーツなどを心がけなくても、運動不足による病気や障害が起こるはずはありません。
勤労者にとって問題なのは、残業が多い、帰りが遅い、などのために休養不足、睡眠不足、ゆとりのなさから生じるストレスではないでしょうか。
頸肩腕症候群という病気になったら、まず保養、休養、治療です。１にも２にも保養です。
Ｆさんの場合にも、特に鍛える式のことは全く考えず、ひたすら休養、通院治療に努めただけでした。もともとデスクワーク、今後もデスクワークですから、それなりの身体の状態を回復して保持できればよいのです。 |
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| ９ 「疲労条件反射」学説の応用 |
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私が頸肩腕症候群の患者さんに、毎回の診療で「毎週毎週の生活を黒字にすること」だと強調しています。
「仕事と生活の疲労」と、「休息や睡眠」のバランスは人によって、その時々によってとんとんか、黒字か赤字になります。頸肩腕症候群になった人は、大きな借金を抱えたようなものですから、そこまでなるには必ず赤字の時期が何ヶ月も続いてきたはずです。
その赤字状態を断ち切って、今後その借金を返して行くためには、まず大幅な黒字状態にすることです。
それは言うには簡単なことで、休業休養すれば、大幅な黒字状態になるはずです。
頸肩腕症候群の治療の基本は、大幅な黒字状態を根気よく続けることなのです。
そのための基礎理論が、「疲労条件反射」です。（次ぎの文章は、本誌前号vol.５－４の私の文章からの少し手直しした再掲文です）
頸肩腕症候群（頸肩腕障害の非特異的障害）の治療・療養を語る際に、その前提として重要なのは、頸肩腕症候群の病態がどのように発症し進展するのかについて、その全体像を説明できる理論です。
頸肩腕症候群（頸肩腕障害の非特異的障害）に４つの病型（すなわち広範筋硬型、広範疼痛過敏型、局所疼痛過敏型、痛みなし型）があることは、上記しましたが、その他にも近縁の病態に、ジストニー（書痙、痙性斜頸）などがあります。
頸肩腕症候群の重症難治な例や、ジストニー症例では、なぜこのようにも慢性難治化することがあるのでしょうか。
それを説明する理屈・理論はこれまでにもいろいろ提出されてきましたが、その多くは一面をついてはいるが、必ずしも全貌を説明できるわけではありません。
しかし説明理論の論議は、病態・疾病の予防にも、治療・療養にも、それらの今後の発展に深く関わっており、重要です。
まず慢性の過労状態にさらされた勤労者が、その過労状況にストップをかけるブレーキとして、どの臓器を選択するかという問題です。
この考えは、ハンス・セリエのストレス学説、適応学説である。過労状況や過剰ストレス状況に長時間（期間）にわたってさらされると、過労性疾患が発症し、進展・悪化すると考える理論です。
実際問題、現在考えられる疾患は、頸肩腕症候群（非特異的障害）、頸肩腕障害、腰痛症。それに不定愁訴と言われる自律神経失調症。うつ病・うつ状態、不安障害、眼性疲労、緊張型頭痛。心臓神経症候群、慢性胃炎、過敏性腸症候群などなど。
なぜその臓器を選んだのか、選ばれたのか。交感神経系の持続的過剰緊張は、その作業過程や作動部位に主役の臓器を選ぶことはもちろん第１に考えられるし、また個体に固有な脆弱性の存在も言われます。
次になぜ、一時的機能障害にとどまらず、過労性疾患にまで進展するのかというと、それにもいくつかの理論が既に提出されています。
その最重要な理論のひとつが、条件反射理論を応用した「疲労条件反射」学説。フランスの生理学者ショシャールが提唱しました。条件反射理論を借りているので、条件反射の形成、強化、汎化、それに条件反射の消去の概念があります。
頸肩腕症候群の治療・療養についてはこの「疲労条件反射」と、「条件反射の消去」の概念の適応がふさわしく、罹病者にとっては毎日の治療・療養の積み重ねに、大きな支持をあたえてくれるものとなります。 |
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* 新小岩わたなべクリニック |
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（社会労働衛生 vol.6-1 2008年第６巻第１号 ＮＰＯ法人職業性疾患・疫学リサーチセンター） |
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