�@ 頸肩腕障害・頸肩腕症候群の専門家とは、上肢障害の労災認定基準、「頸肩腕障害・頸肩腕症候群産業衛生学会ガイドライン2007」や「欧州14カ国上肢障害診断ガイドライン2001」を熟知した医師、研究者、臨床相談員のことであり、整形外科学会の頸肩腕障害・頸肩腕症候群の専門ライターや、労働局の局医や、ましてや厚生労働省専門家会議の整形外科教授たち（単なる肩書きの保有者）ではない。

�A 日本産業衛生学会頸肩腕障害研究会のこの分野における貢献は非常に大きく、また権威も高い。上肢障害の認定基準の改定に際して国は頸肩腕症候群研究会の意見を取り入れるべきである。
�B 頸肩腕症候群（頸肩腕障害の非特異的障害）の病型分類、重症度診断、治療・療養については、これからの課題であるが、頸肩腕症候群の先駆国であるわが国での取り組みは重要である。

　頸肩腕障害・頸肩腕症候群の労災認定に際して、最も基本になるのは、もちろん現行の認定基準である。これは「上肢作業に基づく疾病の業務上外の認定基準」平成９年２月３日付け基発第65号である。
　この認定基準は、頸肩腕障害・頸肩腕症候群の先駆国である日本の、それまでの歴史経過や頸肩腕障害・頸肩腕症候群の研究成果を反映しているという積極面は有しているが、そうではない今後改善されなければならない点も多い。それはこの認定基準を作成する際に厚生労働省は「専門家会議」に諮問を行って、その結果を大幅に取り入れているからである。その専門家とは、頸肩腕症候群という概念にむしろ反発していた、大学教授の肩書きのついている整形外科医などであった。
　その後この認定基準に対して、実際の当事者である罹病者、担当医師やケースワーカーから、批判が沸き起こったのは当然である。
　例えば、中でも最も悪質な問題点は、「３〜６ヶ月軽快説」と呼ばれる次の点であった。「一般に上肢障害は、業務から離れた場合、あるいは業務から離れないまでも適切な作業の指導・改善を行って就業すれば症状は軽快すると考えられます。また適切な療養を行うことによって、おおむね３ヶ月程度で症状が改善し、手術を行った場合でも、一般的には、おおむね６ヶ月程度の療養がおこなわれれば治癒するとものと考えられます。」
　認定基準の問題点についての総括的批判は、平成11年（1991年）10月15日付けで日本産業衛生学会頸肩腕障害研究会から、「上肢作業に基づく疾病の認定基準に関する見解」が出されている。
　頸肩腕障害・頸肩腕症候群の臨床・研究・予防活動に果たした日本産業衛生学会頸肩腕障害研究会の役割は、以下に述べるように非常に大きいものがあるにもかかわらず、認定基準の作成に、研究会は関与することはなかったのである。

　2006年12月14日に、日本産業衛生学会頸肩腕障害研究会の長期間にわたる検討を経て、頸肩腕障害・頸肩腕症候群の新しい診断ガイドラインが提出された。
　「頸肩腕障害の定義・診断基準・病像等に関する提案について」「頸肩腕障害の定義2007」「頸肩腕障害の診断基準2007」「頸肩腕障害（非特異的障害）の病像2007」である。
　日本での頸肩腕障害・頸肩腕症候群の医学研究と労働行政の歴史は「官学相関」の歴史であったと言える。
　官とは厚生労働省の「上肢作業に基づく疾病の認定基準」の改定の歴史であり、学とは産業衛生学会頸肩腕症候群委員会―頸肩腕障害研究会のことである。
　その二者に加え、1960年代後半以降の日本の産業現場に多発した無数の罹病者と患者団体、患者側の立場に立って診療にあたってきた多くの臨床医、それにこの分野では必ずしも積極的ではなかった整形外科学会（頸肩腕障害の主要な窓口科目ではあったが）の動向などが相関して日本における頸肩腕障害・頸肩腕症候群の歴史があったと言える。
　日本産業衛生学会頸肩腕症候群委員会―頸肩腕障害研究会は、1973年に「頸肩腕障害の定義と病像分類」を提起し、1999年10月15日には「上肢作業に基づく疾病の認定基準に関する見解」を出した。そして今回の新しい「頸肩腕障害産衛新ガイドライン2007」に至ることになる。
　また頸肩腕障害研究会の代表幹事である小野雄一郎教授（藤田保健衛生大学公衆衛生学）ほか翻訳（日本整形外科学会労働産業委員会監訳）で、欧州14カ国専門家合同で作成され2001年に出版された「上肢筋骨格系障害の診断ガイドライン−作業関連障害の評価基準−」の邦訳が、2004年４月15日に南江堂から出版された。
　現在、これらの文書は頸肩腕障害・頸肩腕症候群診療には１日たりとも欠かせないガイドラインとなっている。
　日本は頸肩腕障害・頸肩腕症候群の先駆国であり、頸肩腕障害・頸肩腕症候群研究の先頭に立ってきた日本産業衛生学会頸肩腕障害研究会の役割は、非常に大きなものであった。

　さて、従来から労働関連性の頸肩腕症候群に積極的ではなかった整形外科の分野での最近の一番新しい見解をみてみよう。
　まず、医療機関のどこの外来診察の机にも置いてある「今日の治療指針2008年版」（医学書院、2008年１月１日）の頸肩腕症候群（肩こりを含む）の項（福島医科大学准教授矢吹省司）の記載は、次のようなものである。
　−頸肩腕症候群とは、頸部から肩を含む上肢にかけて、痛み、しびれ、だるさ、重苦しさなどの症状を呈する病態の総称である。頸椎椎間板ヘルニアや肩腱板断裂などの原因が判明している場合は、頸肩腕症候群に含まれない。そして頸肩腕症候群は、労働や業務に関連する「頸肩腕障害」と労働や業務に関連しない「頸肩腕症候群」の両者を含んでいる。肩こりは、労働や業務に関連する頸肩腕障害でも労働や業務に関連しない頸肩腕症候群でも、ともに認められる症状である。肩こりの病態に関しては、肩こりのない対照群との比較から、頸椎や肩の機能障害が基盤としてあり、それに伴ってそれらの支持組織である僧帽筋に負担がかかっている状態で、仕事のストレスが関連していることが報告されている。診断は除外診断でなされる。症状（痛み、しびれ、だるさ、重苦しさなど）の存在する部位が、頸部から肩を含む上肢にかけてである場合に、頸部や肩関節などの器質的な疾患を除外して診断される。−
　上記した「欧州14カ国上肢障害診断ガイドライン2001」や日本の「頸肩腕障害・頸肩腕症候群産業衛生学会ガイドライン2007」の問題意識や検討結果の成果がまったく盛り込まれていない。
　これでは、整形外科医の診療の現場でも、いかにもそっけない対応がなされているだろうことは想像に難くない。
　実際、いくつかの整形外科医を受診して後に当院を訪れた者さんの多くで、頸肩腕症候群の重症度にそぐわない診断や療養指示がなされている。これは頸肩腕症候群の専門は、整形外科医ではないと思えば仕方ないことではある。
　また驚くべきことに、診察して明らかに頚椎椎間板症・頚椎椎間板ヘルニアが主な病態であるにもかかわらず、前医の整形外科ではそうと診断されず、頸肩腕症候群でしょうなどと言われているケースが少なくない。
　それにはまたいくつかの理由があると思われる。
　まず第１に整形外科医の中で「椎間板性疼痛」の概念が急速にうしなわれつつあることが重要であると思われる。そのために、目の前に座っている患者さんの項頸部の疼痛が、頚椎椎間板性疼痛であるのか、筋筋膜痛であるのか、その区別さえキチンと行えない整形外科医が増えているように思える。
　第２に身体診察をおろそかにして、画像診断を偏重する風潮が蔓延していること。頚椎ＭRI検査を行えば、確かに程度の重い頚椎椎間板症や、その他の見逃してはならない「危険な頚部痛」は診断できるであろう。しかしそれでは勤労者世代に多く見られる頸肩腕症候群や軽症の頚椎椎間板症は診断することができない。ましてや、それほど少なくはない頸肩腕症候群と頚椎椎間板症、両者の合併などの、やや複雑な診断はできるはずもない。罹病者は医者めぐりをしてX線検査やＭRI検査検査を繰り返し、医療費の無駄使いに拍車をかけることにもなる。
　第３に、身体診察によって、こりや圧痛（叩打痛を含む）をていねいに検出・把握、記載できる整形外科医は、現在では非常に少なくなっていると思われる。
　その証拠に、教科書の記載を取り上げる。現在医学生や若い整形外科医に最もよく用いられている整形外科教科書のひとつである「標準整形外科学」医学書院の最新版（第９版）の第」」10章「整形外科的現症の取り方」の２項「触診」の３「圧痛、叩打痛」の項。
　それはわずか２５行。「圧痛はその部位の感覚神経の域値が低下している状態で、その部位に何らかの異常が存在していることを意味する。・・・局所を叩打することによって生じる疼痛を叩打痛という。打撲や骨折を起こしている部位を軽く叩打すると、当然のこととして疼痛を訴える。・・・」と、これまた非常にそっけない。今の整形外科の臨床は、「体のこり・痛み」に対してほとんど無関心であり、無力であると言わざるを得ない。

　整形外科医が親身な関心を示さないため、触診で可能なこりや痛みをさぐって治療することを基本であるマッサージ治療や鍼灸治療や、その他の治療手技が、罹病者の支持を得ているのが現状である。
　圧痛点や、トリガーポイントを目標として治療を行うことは、医療の科目で言えば麻酔科・ペインクリニックの医師が急速にこの分野に加わってきている。
　また最近の疾患概念に「線維筋痛症」がある。局所限定の概念でいえば、筋筋膜症である。この疾患の専門家はリウマチ科の医師・研究者である。
　私は頸肩腕症候群の病型に４型があると考えている。その第１型の広範筋硬型で重症度の高いケースと、第２型の広範疼痛過敏型は、線維筋痛症と診断できることを述べた。「線維筋痛症ハンドブック」（西岡久寿樹編、日本医事新報社、2007年）の「頸肩腕症候群と線維筋痛症」。

　私は、頸肩腕症候群の今後の治療については、「圧痛点」や「トリガーポイント」、それに「慢性疼痛」や「全身倦怠感・易疲労性」に注目・着眼した治療・療養療養が重要であると考えている。
　そのためには、上記した伝統医学や他の治療手技、ペインクリニックや線維筋痛症の治療理論・治療方法との交流が発展することが必要と思われる。
　前出の「今日の治療指針2008年」の頸肩腕症候群（肩こりを含む）の項では、Ａ仕事や日常生活での注意　Ｂ運動療法　Ｃ薬物療法　が挙げられているにすぎないが、これではあまりも視野が狭いといわざるを得ない。
　さて頸肩腕症候群（頸肩腕障害の非特異的障害）の治療・療養を語る際に、その前提として重要なのは、頸肩腕症候群の病態がどのように発症し進展するのかについて、その全体像を説明できる理論（仮説）であろう。頸肩腕症候群（頸肩腕障害の非特異的障害）に４つの病型（すなわち広範筋硬型、広範疼痛過敏型、局所疼痛過敏型、痛みなし型）があることは、上記したが、その他にも近縁の病態に、ジストニー（書痙、痙性斜頸）がある。
　頸肩腕症候群の重症難治な例や、ジストニー症例では、なぜこのようにも慢性難治化することがあるのだろうか。
　それを説明する理屈・理論はこれまでにもいろいろ提出されてきたが、その多くは一面をついてはいるが、必ずしも全貌を説明できるわけではない。
　しかし説明理論の論議は、病態・疾病の予防にも、治療・療養にも、それらの今後の発展に深く関わっており、重要である。
　まず慢性の過労状態にさらされた勤労者が、その過労状況にストップをかけるブレーキとして、どの臓器を選択するかである。
　この考えは、ハンス・セリエのストレス学説、適応学説である。過労状況や過剰ストレス状況に長時間（期間）にわたってさらされると、過労性疾患が発症し、進展・悪化すると考える理論である。実際多いのは、頸肩腕症候群（非特異的障害）、頸肩腕障害、腰痛症。それに不定愁訴と言われる自律神経失調症、うつ病・うつ状態、不安障害、眼性疲労、緊張型頭痛。心臓神経症候群、慢性胃炎、過敏性腸症候群などなど。
　なぜその臓器を選んだのか、選ばれたのか。交感神経系の持続的過剰緊張は、その作業過程や作動部位に主役の臓器を選ぶことはもちろん第１に考えられるし、また個体に固有な脆弱性の存在も言われる。
　なぜ、一時的機能障害にとどまらず、過労性疾患にまで進展するのかというと、それにもいくつかの理論が既に提出されている。
　ひとつは、条件反射理論を応用した「疲労条件反射」学説である。フランスの生理学者ショシャールが提出したものである。条件反射理論を借りているので、条件反射の形成、強化、汎化、それに条件反射の消去の概念があり、頸肩腕症候群の治療・療養についてはこの疲労条件反射の消去の概念の適応がふさわしく、また非常に便利であり、罹病者にとっては毎日の治療・療養の積み重ねに、大きな支持をあたえてくれるものとなる。勤勉の積み重ねによって、頸肩腕症候群に罹患したものにとって、治療・療養の勤勉な実行は大きな励ましとなりやすい。
　もうひとつは、「カタストロフィー理論」である。走行中の軽自動車が、横風を受けながらも懸命に前進して行くと、でこぼこ道で浮き上がったり、タイヤが滑ったりしたりで、車が傾いて、突風の瞬間にはついに車が横転してしまうというイメージである。そこで車は走行不能となってしまう。
　この理論のイメージでは、車がタイヤを再び大地につけて走行可能となるためには、数人の男が力をあわせて車を元に戻すか、レッカー車を頼むしかない。自然の日和、経過をいくら待っていても、自然回復しないのが、この理論の欠点である。

　頸肩腕症候群といえば、それは昭和30年代から現在までの日本の頸肩腕症候群のことである。
　問題を拡げて過労性疾患と言えば、それは人々の労働の歴史が始まって以来のものであるだろう。過労で倒れた人々は無数に存在したはずであり、中でも今に至る大企業優先の資本主義社会の理不尽さは、巨大な数の過労性疾患を生みだして、その「つけ」のほとんど全てを罹病者（労働者）自身に回しているのが現状である。
　実際問題、頸肩腕症候群として業務上の認定を受けられるのは、われわれ職業性疾患・疫学リサーチセンターの３つのクリニックをあわせて年間10件くらいである。全国ではおそらく100件以下であろう。
　腱鞘炎や手根管症候群、上腕骨内外側上顆炎などの頸肩腕症候群（特異的障害）を合わせた総数は厚生労働省から毎年発表されているが、それも500件程度で、その内訳は開示請求しても、明らかにされていない。
　問題の大きさにくらべて、これらの数字はあまりにも微小、と驚かれるのが当然である。
　しかし、毎年着実にこれだけの数の罹病者が労災認定を受けていることを続けてきたのは、世界中でもおそらく日本以外にはないことだと思われる。米国の上肢障害の認定数は多いが、それは労災保険は民間保険会社によるものであって、医療保障のみ３ヶ月限定であり、休業補償はない。日本の社会保険に比べても劣悪である。
　頸肩腕症候群の先駆国である、日本での職業病としての診断、労災認定、治療・療養、予防の全ての取り組みは、歴史的にも、国際的にみても、非常に重大な役目を背負っていると言える。

* 新小岩わたなべクリニック