2006年12月14日に、日本産業衛生学会頸肩腕障害研究会の長期間にわたる検討を経て、頸肩腕障害の新しい診断ガイドラインが提出された。
　「頸肩腕障害の定義・診断基準・病像等に関する提案について」「頸肩腕障害の定義2007」「頸肩腕障害の診断基準2007」「頸肩腕障害（非特異的障害）の病像2007」である。本文では、これら４文書を合わせて、仮に「頸肩腕障害産衛新ガイドライン2007」と略称する。
　一般に「官学協同」と言えば官僚統制の側面を強調することになるが、日本での頸肩腕障害・頸肩腕症候群の医学研究と労働行政の歴史は「官学相関」の歴史であったと言える。官学の官とは厚生労働省の「上肢作業に基づく疾病の認定基準」の改定の歴史であり、学とは産業衛生学会頸肩腕症候群委員会―頸肩腕障害研究会のことである。
　その二者に加え、1960年代後半以降の日本の産業現場に多発した無数の罹病者と患者団体、患者側の立場に立って診療にあたってきた多くの臨床医、必ずしも積極的ではなかった整形外科学会（最大の頸肩腕障害の窓口科目ではあったが）の動向などが相関して日本における頸肩腕障害・頸肩腕症候群の歴史があると言える。
　日本産業衛生学会頸肩腕症候群委員会―頸肩腕障害研究会は、1973年に「頸肩腕障害の定義と病像分類」を提起し、1999年10月15日には「上肢作業に基づく疾病の認定基準に関する見解」を出した。そして今回の「頸肩腕障害産衛新ガイドライン2007」に至ることになる。
　また頸肩腕障害研究会の代表幹事である小野雄一郎教授（藤田保健衛生大学公衆衛生学）ほか翻訳・日本整形外科学会労働産業委員会監訳で「上肢筋骨格系障害の診断ガイドライン−作業関連障害の評価基準−」が2004年４月15日に南江堂から出版されている。本文ではこれを、仮に「欧州14カ国上肢障害診断ガイドライン2001」と呼ぶことにする。
　日本は頸肩腕障害・頸肩腕症候群の先駆国であり、頸肩腕障害・頸肩腕症候群研究の先頭に立ってきた日本産業衛生学会頸肩腕障害研究会の役割は、非常に重大なものであった。臨床医師として長年にわたって頸肩腕症候群の診療にあたってきたものにとって、上記した頸肩腕障害研究会の文書は非常に重要なものであり、頸肩腕障害・頸肩腕症候群診療には１日たりとも欠かせないものである。

　「欧州14カ国上肢障害診断ガイドライン2001」以降の欧州での状況はどうなっているのか。また米国の事情はどうか。非常に重要なことではあるが、私の非力ではなかなか及ばない点であり、産業衛生学会頸肩腕障害研究会の国際活動に期待したい。
　さて本稿では臨床医の立場から、「欧州14カ国上肢障害診断ガイドライン2001」と「頸肩腕障害産衛新ガイドライン2007」での到達点以後の、当面の課題について述べたい。

　「欧州14カ国上肢障害診断ガイドライン2001」では作業関連性上肢障害についてまず特異的障害と、非特異的障害に二大別され、非特異的障害は11の疾患について記述されている。日本の「頸肩腕障害産衛新ガイドライン2007」でも、ほぼ同様の分類の構成を採用しているが、後者では特異的障害にもっと幅を持たせており、非特異的障害については頸肩腕障害（非特異的障害）の病像2007として第４番目の独立した文書で詳述していることが特徴的である。これは上記した1973年の日本産業衛生学会頸肩腕症候群委員会の「頸肩腕障害の定義と病像」以降の頸肩腕症候群の取り組みの歴史を反映したものである。
　ここで、特異的障害・非特異的障害、頸肩腕障害・頸肩腕症候群の用語法について整理しておく必要がある。
　私の理解では作業関連性上肢障害は、まず二分類、すなわち部位特異的な整形外科疾患である特異的障害と、症状・所見の部位が特定できない広範性の疾患である非特異的障害に分類される。作業関連性上肢障害イコール頸肩腕障害、非特異的障害が頸肩腕症候群に相当する。
　臨床の場では、従来頸肩腕症候群と頸肩腕障害は、明確に区別されずに用いられてきた。最近では、作業関連性を含ませたニュアンスと、作業関連上肢障害全体の概念で頸肩腕障害と呼称されるようになり日本産業衛生学会頸肩腕症候群委員会は頸肩腕障害研究会と名称も変わり、整形外科学会は「頸肩腕症候群のうち作業関連の要因が原因と考えられる症例を頸肩腕障害（頸肩腕作業関連病）とする」（日本整形外科学会産業医委員会2001年）と定義している。
　さて臨床医の立場からすると、診療は、もちろんまず一般の健康保険で開始することになるので、作業関連性（業務上）のニュアンスの強い頸肩腕障害という診断名（また頸肩腕障害は特異的障害と非特異的障害の全体を含む概念でもあるので）を用いず、個々の疾患名を付することになる。
　この意味で頸肩腕症候群という疾患名を用いるのであるが、今後は非特異的障害に限定した意味で用いるほうがよいと考える。
　なお、労災認定基準の対象となる疾病として、例示として「代表的なものとしては、上腕骨内外側上顆炎、肘部管症候群、回外内筋症候群、手関節炎、腱炎、腱鞘炎、手根管症候群、書痙、書痙様症状、頸肩腕症候群などがあります」と記述されている。

　「欧州14カ国上肢障害診断ガイドライン2001」の疾病定義の中で特異的障害１１疾患の第一に「放散する頚部症候群」が挙げられている。この項の記載では「放散しない」頚部症候群は非特異的障害の一部分として含められているのだが、「放散する頚部症候群」の定義・概念がよく理解できない。
　慢性化する頚部症状の原因疾患には、頸肩腕症候群の他には頚椎椎間板症・頚椎椎間関節症などが考えられる。鑑別診断の困難な場合や、２病態以上が合併すると、より複雑なケースもありうるが、頚椎運動や症状誘発テストでの、放散する・しないは頸肩腕症候群でも頚椎椎間板症、頚椎椎間関節症でも、個々の症例によって異なる。
　これらの疾患・病態の他に「放散する頚部症候群」なる疾患概念が存在するのかどうか非常に怪しい。
　日本でも最近「多くの症状・障害がこれで説明できる」とうたった「頚性神経筋症候群」なる疾患概念を提唱している医師が現われて、多くの患者を集めていると聞いているが、頸肩腕症候群でもなく、頚椎椎間板症・頚椎椎間関節症でもない「頚性神経筋症候群」という疾患概念が別個に存在するかどうかは、やはり非常に疑問である。
　なお頚椎椎間関節症という病態について、実際の診療においては、頸肩腕症候群や頚椎椎間板症と鑑別して特定するのは至難のことであり（椎間関節への局麻の効果によって判定できるとは思われるが）、慢性重症化という点では頸肩腕症候群と頚椎椎間板症の二つの病態に比べると重要性は少ないと考えられる。

　さて勤労者の頸肩腕部の苦痛・障害の原因疾患は、頸肩腕症候群と頚椎椎間板症の二つの疾患でほとんどを占めている。
　したがって、これらの二つの疾患の病像を熟知していないと、勤労者の頸肩腕部の苦痛・障害についての正しい診断（鑑別診断）ができないことは言うまでもない。
　典型的な頚椎椎間板ヘルニアの場合でも、頚椎X線検査とＭRI検査で粗大な病変が見られない場合に、頸肩腕症候群と診断されているケースが少なくない。またその逆で、頸肩腕症候群の患者が寝違え（急性筋筋膜痛）を起こしている場合など、画像診断でわずかの異常所見をもって頚椎椎間板ヘルニアと診断されているケースも少なくない。
　こうした混乱が整形外科の臨床の場でよく起きていることの原因は、もちろん整形外科外来診療の多忙という事情などもあると思われるが、本質的問題点として次のようなことが考えられる。�@頸肩腕障害・頸肩腕症候群（頸肩腕障害の非特異的障害）の病像がよく理解されていないこと。�A頚椎椎間板症での椎間板性疼痛の概念の理解不足。頚椎椎間板性疼痛の本態は誘発テストでの深部の疼痛であるにもかかわらず、浅層、やや深い層での筋筋膜痛である叩打痛や圧痛、運動痛を椎間板性疼痛と区別して把握できていない。�B画像偏重であり、圧痛、叩打痛、頚椎運動負荷時の深層筋の疼痛の所見を把握できない。ひどいケースでは、前にかかった整形外科では触診は全くしなかったなどということもある。�C勤労者では、頸肩腕症候群は非常に頻度の多い疾患であり、また頚椎椎間板症（頚椎椎間板ヘルニア・頚椎症性神経根症）も決して少なくないので、二つの疾患の合併も少ないない。そのような場合には鑑別診断が一度の診察では難しく、診断確定に日を置いて２度・３度の診察が必要になることもある。
　また頚椎椎間板症も作業関連性上肢障害（頸肩腕障害）に含まれるので、それほど厳しい鑑別診断は必ずしも必要としないという意見もないではないが、デスクワークの作業が頚椎椎間板症の原因となることは特に立証されていないし、おのおの全く別の病態であり治療方針も異なる疾患であるので、やはり厳密に鑑別診断することは重要である。

　頸肩腕症候群の経過中に胸郭出口症候群を伴うことは少なくないというか、程度をとわなければ胸郭出口症候群は非常に多い病態である。頸肩腕障害の非特異的障害である頸肩腕症候群の中に、緊張型頭痛と上腕骨内外側上顆炎、それに胸郭出口症候群を含めてもいいほどである。この点については「社会労働衛生」誌２巻４号（2004年）の「頸肩腕症候群の一部分症としての胸郭出口症候群」で詳しく述べた。
　さて頸・肩に痛みがあって、腕・手がしびれるという患者さんでは、まず第１に頸肩腕症候群（胸郭出口症候群）、第２に頚椎椎間板ヘルニア（頚椎症性神経根症）を考えなければならない。二つの疾患の合併も少なくないし、他に手根管症候群その他の末梢神経圧迫性の疾患も考慮に入れなければならない。
　ここで強調しておかなければならない問題は、現在でも胸郭出口症候群の定義・診断に混乱が続いていることである。胸郭出口症候群の中に、頸肩腕症候群を含めてしまうような逆立ちした見解や、頸肩腕症候群と胸郭出口症候群を混同している見解が、まだ優勢なのが実情である。
　胸郭出口症候群とは、胸郭出口部での神経・血管束の圧迫により生じる症候群のことであって、頸肩腕症候群とは全く概念が別の疾患・病態であることは明白である。

　「頸肩腕障害産衛新ガイドライン2007」では、頸肩腕障害・非特異的障害の病像について４文書の中の１つをあてており、ここでは診察方法として、圧痛とともに叩打痛（軽打痛と表現されているが）も重視されている。
　診察して、かつカルテ記載するとすれば、各部位での筋硬・圧痛・叩打痛、それに深部筋層の運動痛の４項目が挙げられる。しかしこの中で筋硬を診察で全身性に捉えて記載するのはかなり困難であり、深部筋層の運動痛の把握はもっと難しい。
　比較的スピーディに出来るのは圧痛（点）と叩打痛（点・領域）の検査である。したがって通常用いられるのは圧痛（点）と、叩打痛（軽打痛）である。
　さて筋硬、圧痛、叩打痛は診察時には新旧混在しているはずである。曜日、時間帯でも異なる。それは血圧測定法と同様である。ただ、それがたとえば１ヶ月以上も持続して認められるならば、筋硬・圧痛・叩打痛が慢性固定化しているので重要な所見であるといえるのである。
　頸肩腕症候群という病態の本質上、筋筋膜・靭帯の圧痛または叩打痛なくしては、頸肩腕症候群の診断はない。また頸肩腕症候群は勤労年齢層の最も多い疾患のひとつと思われるので、これらの診察法が非常に重要であることはいくら強調してもしすぎることはない。

　頸肩腕障害の非特異的障害である頸肩腕症候群の多数の患者を、上記の叩打痛法で診察し記載して見ると、頸肩腕症候群はいくつかのタイプに分かれることに気づいた。このことについては、「社会労働衛生」誌第３巻１号の拙文「頸肩腕症候群の診断」で述べ、より完成した形で線維筋痛症ハンドブック（西岡久寿樹編、日本医事新報社、2007年）の「線維筋痛症と頸肩腕症候群」の中で述べた。
　すなわち頸肩腕症候群は重症化すれば４つのタイプにむかって進展してゆくと考えられるのである。Ａタイプは叩打痛点（圧痛点）が全身広範囲に拡大して認められる。Ｂタイプは、叩打痛の領域が全身広範囲に拡大して認められる。Ｃタイプは、１側上肢全体に叩打痛領域が１側上肢に限局する。Ｄタイプはこり・だるさを訴え、易疲労性・脱力感は強いにもかかわらず、叩打痛も圧痛の乏しい。
　４タイプに分けると、Ａタイプが全体の７０％くらいをしめており、他のタイプは少数である。
　また当然であるが、Ａ，Ｂ，Ｃ、Ｄのどのタイプでも不全から完成型までがあり、完成型に近いほど重症・難治化しているのは言うまでもない。したがって病型ごとに完成しているかどうかが、頸肩腕症候群の重症度を判定するための最も重要なスケールの一つである。

　結果としてどれだけのの罹病期間、休業休養期間を要したかは、結果としての重症度・難治性を示す。それはそれで重要であるが、あくまでも結果論である。
　さて実際の頸肩腕障害・頸肩腕症候群の重症度診断はどうなされるのか。
　この点で、今回の「頸肩腕障害産衛新ガイドライン２００７」の「頸肩腕障害（非特異的障害）の病像２００７」は非常にすぐれたスケールである。
　このスケールを用いて問診するのがよいが、他に簡単な自己評価法として用いることができる点では「慢性疲労症候群」の日常生活活動程度表も優れている。
　次には上述した圧痛・叩打痛法による病型診断が重要であり、病型の進展度診断により重症度のスケールとしても用いることが出来る。
　第３には、瞬発力の測定が有用である。徒手筋力測定は頸肩腕症候群では用いても徒労に終わるスケールであり、持続力測定は努力の要素が大きいため測定条件によって大きく変化するので用いづらい。
　その点、瞬発力は測定条件の影響が比較的少ないと考えられ、臨床的経過観察にも適している。瞬発力測定の中では機器の普及度、価格、測定値の安定度から握力・背筋力の計測が最もすぐれていると思われる。

　頸肩腕障害・頸肩腕症候群の範疇をややはみ出しているが、ジストニー（職業性ジストニー）の診断・治療の問題もひきつづき重要である。
　眼精疲労や頭痛（緊張型頭痛）、睡眠障害の問題は、頸肩腕障害・頸肩腕症候群との密接な関連性からも重要である。
　また「頸肩腕障害産衛新ガイドライン２００７」の「頸肩腕障害（非特異的障害）の病像２００７」でも記述されている精神症状、集中困難、思考減退、情緒不安定、抑うつ症状、心臓神経症など）の問題では、不安障害、うつ病として早めに頸肩腕障害・頸肩腕症候群とはまた別の独立した疾患として診療を受けられるような臨床体制を築いておくことが望ましいと思われる。

　慢性疲労症候群の最近の臨床研究動向は、最近はその疾患定義の変更があり、慢性疲労症候群の中に線維筋痛症までも加えるものとなっており、私見では、いっそうの混乱に陥ってしまい収集がつかなくなっていると思われる。そもそも慢性疲労症候群自体が存在するのかさえ疑われる事態となっている。
　線維筋痛症の問題では、最近は広範囲疼痛疾患の中の一つとして位置付ける見解が現われており、線維筋痛症の他に脊椎関節炎（多発性付着部炎）の病態の頻度も少なくないという「脊椎関節炎と線維筋痛症」浦野房三（日本医事新報�Y4358.2007年11月３日）。

　頸肩腕症候群の病型診断の問題に取り組んできて、改めて疾患と体質・素因の問題の重要性を考えさせられた。結果、病型はもともと素因として存在しており、頸肩腕症候群が発症し重症化するにつれて病型が顕在化すると考えられる。作業態様が病型を決めるのではない。
また、敷衍して考えれば頸肩腕症候群の他の合併症の中でどの疾患が現れ、かつまた重症化するかどうか、それもまた素因としてもともと存在しているとも考えられる。
　一方、ここで重要なのは頸肩腕障害・頸肩腕症候群には、勤労者であれば誰しもが作業関連性に、業務の一定期間の過重負荷で頸肩腕症候群など過労性疾患は発症し、重症化しうるのであって、発症そのものが素因に左右されるのではない。頸肩腕症候群の病型や合併症の表れが、素因によって左右されるのであろうということである。

^*新小岩わたなべクリニック