１．頸肩腕症候群

　日本は頸肩腕症候群の，必ずしも先進国ではないが，先駆国であるといえる。1950年代後半に始まった日本の高度成長政策は1973年のオイルショックに至るまで続いたが，産業現場が急速に近代化・合理化されるにつれて，労働者の間に新しいタイプの職業病が広がった。いわゆるキーパンチャー病であった。ついでスーパーマーケットのレジ作業者から，多くの頸肩腕症候群罷病者がでた。その後OA化が進んだ最近では，VDT障害（頸肩腕症候群・眼精疲労）としてさらに広がりをみせている。
職業性頸肩腕障害の最近の国際的動向では，欧州14ヵ国の政府機関も参加した大型プロジェクトチームによってまとめられ，2001年に公刊されたJudith K Sluiterら編著の「上肢筋骨格系障害の診断ガイドライン」（邦訳，日本整形外科学会労働産業委員会監訳，南江堂，2004年）では，各国共通で利用できる診断ガイドラインが示されており，上肢障害は特異的上肢筋骨格系障害と非特異的上肢筋骨格系障害にわけられている。
　日本産業衛生学会頸肩腕障害研究会は，欧米の動向もふまえて新しいガイドラインを作成中であるが（2007年4月公刊予定），そこでは総称としては頸肩腕障害を採用し，やはり欧州ガイドラインと同様に特異的障害と非特異的障害に大別している。
　欧州14ヵ国ガイドラインの，上肢障害の特異的障害とは，�@放散する頸部愁訴，�A肩腱板症候群，�B上顆炎（内外側），�C肘部管症候群，�D橈骨管症候群，�E前腕・手関節部の屈筋・伸筋の腱周囲炎や腱鞘炎，�Fde Quervain病，�G手根管症候群，�H尺骨管症候群，�I振動障害，�J上肢遠位関節の変形性関節症の11疾病である。このガイドラインでは，頻度が少ないとか，診断方法につき議論がわかれるとの理由で11の代表的疾患にはなっていない疾患・障害も検討中として記載されている。そのひとつに胸郭出口症候群がある。腕・手・手指のしびれをきたす重要な疾患であるが，私は後に述べる理由から，この胸郭出口症候群の大部分は頸肩腕症候群の一部分症であると考えている。
　さて非特異的上肢筋骨格系障害について，欧州14ヵ国ガイドラインでは「特異的上肢筋骨格系障害の単なる組み合わせではなく，筋，腱，神経，関節の疼痛を一般的な特徴とするものであり，他の特異的障害との併存はある」としている。筆者はこの非特異的上肢障害こそ，日本で頸肩腕症候群という名前で診断し続けてきた病気と同じものと考えている。作業関連性の上肢筋骨格系障害としての総称を頸肩腕障害とするならば，その中の非特異的障害を頸肩腕症候群と呼んで，臨床診断名とするのがよりわかりやすいと考えている。

　職業疲労，それも研究が比較的進んでいる急性疲労ではなく，慢性疲労によって起きる病気は本当にあるのかどうか。あるとすれば，それを代表する疾患は頸肩腕症候群なのだが，診断するための他覚的所見は把握できるのだろうか。自覚症状だけではなく，他覚的所見，検査所見が把握できなければ，身体疾患として確立させるのは困難ということになる。筆者は1968（昭和43）年に医学部を卒業してインターン研修および整形外科研修を受けたが，その当時の整形外科外来ではキーパンチャーやスーパーマーケットチェッカーの頸肩腕症候群の患者さんを多数診療した。日本産業衛生学会や労働行政からは，当時既に新しい職業性疾患として検討され定義はされたものの，一般の整形外科医の間では通常の身体疾患としての扱いを受けず，また一部有力な精神科医からは「半ノイローゼ」「職場不適応」とみなされていたのである。
　さて頸肩腕症候群の自覚症状の把握の仕方について筆者の考えをいえば，自覚症状の核心をつく表現は「全身，特に頸肩腕部の筋肉の凝り，痛み，だるさ。それに疲労感，脱力感，易疲労性」であろう。「しびれ感」は二次的なものである。頚肩腕症候群に随伴してみられる上肢（腕・手・指）のしびれ感の多くは，特異的障害である胸郭出口症候群や肘部管症候群，手根管症候群によるものである。また頸肩腕症候群にみられるしびれ感は，後で述べる「半身感覚障害」である可能性がある。また，凝り・痛みを「しびれ」と表現する患者さんも少なくないことに留意する必要がある。頸肩腕症候群の自覚症状の程度は，問診により評価ができる。筆者は日本産業衛生学会頸肩腕症候群委員会作成の頸肩腕障害自覚症状・日常生活の不便苦痛についての調査票をスコア化して程度評価の参考としてきた。また「慢性疲労症候群」における社会生活活動程度表は，疲労感・易疲労性の程度を把握するための非常に優れた画期的なスケールだと思われる。
　ではこれらの自覚症状を裏付けるべき他覚的所見・検査法というのは確立できるのだろうか。自覚症状である「全身，特に頸肩腕部の筋肉の凝り，痛み，だるさ。それに疲労感，脱力感，易疲労性」を裏づける身体所見を，診察によってどのようにして把握し記載することができるのだろうか。
　筆者は当初，当時行われていた「圧痛点」，あるいは「トリガーポイント」を検査して把握記載する方法により診察してきた。しかし圧痛点やトリガーポイントが，明確には把纏できない場合も多くあったので，より的確な診察方法の開発を試みてきた。全身に凝りが広がっている状態を把握するために，定点を定めて圧し，凝りの程度を10点法で表現してもらうという診察法「凝りの程度評価法」を行った時期もあった。この「凝りの程度評価法」では，混在している凝りと痛みが区別されず，すべてを凝りとして評価するために被験者側に判断の混乱が生じ，判定があいまいになってしまう欠点があった。
　そうした試行錯誤を経てたどりついたのが，現在の叩打痛法（タッビングペインマップ）である。タッビングペインマップは筆者の命名である。叩打痛法とは，診察者の示指，中指，環指の3本のどれか1本かあるいは2，3本そろえて被験者（患者さん）の全身をくまなく軽く叩いて，はっきりと確実に痛みと感じるポイント，あるいは範囲を検出する方法である。結果はカルテの全身図に記載する。神経学診察法の知覚障害検査法とまったく同様である。
　他の診察法と比較してみよう。圧痛点やトリガーポイントを探るという診察法は，熟練度が要求されるため客観性に乏しくなるきらいがある。また全身に行うには時間がかかりすぎ，範囲という概念に乏しいという欠点がある。施術や理学療法の対象部位を決めるための診察法としてのトリガーポイント法は，その点では非常に優れた方法であると思われる。また線維筋痛症の診断基準の定点診断法では，診察時間は短くてすむが，範囲という概念が乏しく，そのため発展性に乏しいと思われる。その点叩打痛法の診察方法は，神経学診察法の知覚障害検査とまったく同様であり，熟練度はそれほど要求されず，被験者の負担も少なく，被服の上からの診察でもよいため全身の検査を行っても時間はさほどかからない。
　叩打痛とはいったい何をみているのかという問題であるが，筆者の臨床経験から推測するには，おそらく筋筋膜，靭帯，腱鞘，骨膜，皮下組織，皮膚の痛覚受容器（群）の過敏性であると思われる。後で述べる広範筋硬タイプでは叩打痛は点状であり，この場合には筋筋膜や靭帯の痛覚過敏ポイントを示していると考えられるが，広範痛覚過敏タイプでの過敏帯（領域）は皮膚，皮下組織をも巻き込んでいるとしか考えられない。叩打痛点と圧痛点との関係では，叩打痛点は必ず圧痛点であるが，圧痛点は必ずしも叩打痛点ではない。深部の筋筋膜や靭帯の疼痛過敏は，叩打痛としては検出できないが，圧痛点として把握され得ることもあると考えられる。
　叩打痛法を行う上で，注意しておかなければならないことに「半身感覚障害」がある。頸肩腕症候群では，左右いずれか半身縦割り型感覚障害を呈する症例が少なからず認められる。今回の検討対象症例240例中では，12例（男性2，女性10），5％にみられた。触診により，左右半身いずれかに縦割り型の触覚・痛覚の鈍麻（あるいは過敏，不快感）がみられるもので，頸肩腕症候群の重症化の指標のひとつであると考えられる。叩打痛点（領域）の診察時には，この半身感覚障害の存在を念頭に置いておくことが，混乱を招かないために必要である。

　前置きが長くなったが本題に入る。ある程度以上に重症な頸肩腕症候群では，線維筋病症と診断されるものの数は非常に多い。
　本稿において検討の対象としたのは，新小岩わたなべクリニックに平成16年12月1日の開院から平成18年5月31日までの1年6カ月間に初診し，主病が職業性（作業関連性）頸肩腕障害であって，3回（3ヵ月間）以上の通院回数のあるものとした。症例総数は240例（男性82，女性158）であったが，そのうち実に90例（37．5％）が線維筋痛症であった。そのような場合には，私は診断名を頸肩腕症候群（線維筋痛症タイプ）と記載することにしている。男女別では，男性82名中18名で21．95％，女性158名中72名で45．6％，女性の頸肩腕障害（頸肩腕症候群）に線維筋痛症タイプが多かった。「線維筋痛症」という本題の側からみると，線維筋痛症にはその基礎疾患が多く挙げられているが，ひとつの基礎疾患からこれだけの高い比率で線維筋痛症が現れる疾患は他にあるだろうか。職業性疾患（職業病）の臨床を専門にしている筆者の経験はそれほど多いわけではないが，職業性過労性疾患である頸肩腕症候群，背腰痛症，自律神経失調症の3疾患の中でも，特に前二者に線維筋痛症が高い比率で発症する。他の疾患　たとえば頸椎椎間板症，腰椎椎間板症，また関節リウマチなどでは線維筋痛症が続発することは，それほど多いものではないという印象をもっている。他に多いということでは，交通外傷による頚椎捻挫が挙げられるが，頸椎捻挫総数の中での比率はどれほどであろうか。過労性疾患である頸肩腕症候群，背腰痛症に線維筋痛症の続発が多いという事実は，線維筋痛症の原因や病態を解明する上で重要なポイントになると思われる。

　今回検討対象とした症例総数は240例（男性82，女性158）。職種別では，システムエンジニア・プログラマ，入力作業，CAD操作，PC一般事務などコンピュータ操作を含む事務系作業に関連する職種が多数であった。他にも多彩な職種がみられた。女性（14〜72歳）では楽器演奏，牧場作業，ウエイトレス，惣菜調理，テレビ局アシスタントデイレクター，機器部品組み立て，トリマー，薬剤師，郵便配達，翻訳家，調理師，作曲家，マッサージ師，エステシャン，手話通訳，画家，ラジオパーソナリティ，空手家，保健師，教師，彫金家など。男性（21〜58歳）では楽器演奏，弁護士，漫画家，牧師，清掃作業，イベント請負，宅配業務，医師，歯科医師，カメラマン，ガラス細工など。
　叩打痛法による頸肩腕症候群は4型にわけられる。（A）広範筋硬，（B）広範疼痛過敏，（C）上肢限局疼痛過敏，（D）痛みなしタイプの4型である。それぞれの典型例を図1〜4に示す。図5は広範疼痛過敏に半身感覚障害が合併した症例である。
　頸肩腕症候群の病型分類の結果を表1に示す。病型A−2の66症例と病型Bの24症例，合計90例，全体の37．5％が線維筋痛症に相当する。病型A−1はAの中では軽症例であり，重症化すれば病型A−2，すなわち線維筋痛症の域に発展すると考えられるので，重症化した頸肩腕症候群はイコール線維筋痛症と考えてよい。

　頸肩腕障害の診断においては，いくつかの段階がある。
　（1）病名診断・鑑別診断
　ひどい頸肩の凝り・痛み，腕の凝り・痛み・しびれなどの症状を訴える患者さんは，頸肩腕症候群（とその一部分症である胸郭出口症候群）か，または頸椎椎間板症（頸椎椎間板ヘルニア）のいずれかであろう。この2つの疾患の鑑別診断は各々の疾患を知っていれば困難はない。しかし一般的に，頸肩腕症候群・胸郭出口症候群の診察法については，まだよく知られていないので，鑑別診断に困る場合があろうことは想像に難くない。
　最近，特に問題と感じるのは，筆者のところを受診される患者さんの多くは既に整形外科を受診しているが，明らかな頸椎椎間板症や頸椎椎間板ヘルニアが，そうとは診断されておらず，頸肩腕症候群と診断されている場合が少なくないことである。問診や診察をおろそかにして，画像診断を偏重する弊害のあらわれであろうか。または頸椎椎間板症における椎間板性疼痛の理解が不十分であるためかも知れない。
　 （2）病型診断
　上肢障害（頸肩腕障害）は特異的障害（腱鞘炎など整形外科疾患）と非特異的障害（頸肩腕症候群）にわけられる。頸肩腕症候群は，叩打痛法により表2のA〜Dの4型にわけることができる。これらに属さない（E）ジストニー（痙性斜頸・書痙），（F）胸郭出口症候群，（G）腰殿部痛タイプは，特異的障害でもあるのだが，ほとんどは（A）広範筋硬あるいは（D）痛みなしタイプと合併しているので，非特異的障害である頸肩腕症候群の中の病型としても位置づけられる。

　病型と重症度の関係は，病型が明確になってくるほど重症度，難治度が高いといえる。どの方向（病型）で重症化，難治化するのかわかっていなければ経過観察とはいえない。病型診断の重要性はここにある。
　（3）横合的な重症度診断
　頸肩腕症候群の重症度は，結果論でいえば，休業休養・治療を経て再就労可能となるまでの期間こそが重症度・難治度であるが，そこに実際には，頸肩腕症候群の生物学的病態要因以外にも様々な要因が加わることになるのは他の疾患でも同じであろう。他の要因はとりあえず別にして，療養区分（要注意，要軽減勤務，要休業休養）を判断するためには重症度診断は必須である。重症度診断は，次の諸項目を総合判断して行う。
　�@問診による自覚的重症度判定（日本産業衛生学会頸肩腕障害研究会の自覚症状調査票・日常生活の不便苦痛についての調査票，慢性疲労症候群の社会生活活動程度表）
　�A病型診断（および病型毎の進行度）
　�B握力・背筋力計測値
　握力・背筋力計測値の経過は非常に重要な指標だと考えられる。握力・背筋力計測値の経過をたえず患者とともにみていかなければ，職業性頸肩腕障害の診療とはいえないくらいに，必須条件である。他にも計測機器はあるが，測定機器の安さ・安定度，計測指導の容易さ・安定度などから握力・背筋力計測値が最も優れた指標であると考えられる。就労年齢の女性であれば標準値はおおまかには握力左右25〜30，背筋力70〜80（単位はkg）。これが握力左右20以下，背筋力40以下であれば要休業のラインに低下しているといえる。休業休養初期には，「休養初期悪化現象」があって，休養にもかかわらず握力・背筋力計測値がむしろ低下する時期があるが，その後の経過では握力左右23，背筋力60が半日勤務可能なライン，握力左右25，背筋力70が通常勤務可能なラインと思って治療・療養するのがよい。
　 （4）業務起因性の判断
　作業関連性については，問診により大まかに把握する。頸肩腕障害が発症し重症化するにはおおよそ3カ月くらいの過労の期間があったはずである。その点にポイントを置いて業務負担の状況を聞く。労災申請する場合には「自己意見書」を作成してもらい詳しく検討する。

　頸肩腕症候群の治療・療養について短く触れる。
　�@頚肩腕症候群は業務関連性の疾患であるから，重症度に応じての療養区分（要注意，要軽減勤務，要休業休養）を判断して指示することが，一番の基本である。
　�A薬物療法では，慢性疼痛を目標症状として三環系抗うつ薬や杭不安薬を試みる。冷え症対策，不眠症対策を行う。
　�B日常業務・生活上の不便・苦痛を効果的に嬢和させるために，受ける治療も重要である。理学療法や，各種治療院でのマッサージ治療，鍼治療，整体治療などを週2回くらい受けることを自己管理の一環にする。

　叩打痛法は職業性頸肩腕障害の基本的病態である非特異的障害の頸肩腕症候群の診断において重要な役割を果たし得る。叩打痛の有り様によって頸肩腕症候群の病型分類が可能であり，重症度診断にも役立つ。
　叩打痛の有り様には次のような法則性がある。
　�@叩打痛（タッビングペイン）の進展は，（A）広範筋硬，（B）広範疼痛過敏，（C）上肢限局疼痛過敏，（D）痛みなしタイプの4型にわかれて進展する。
　�A（A）広範筋硬および（B）広範疼痛過敏では，左右対称的であり，上半身から下半身へ進展する。
　�B（C）上肢限局疼痛過敏の症例数は少ないものの，その範囲には一定の型がありその方向に向かって進展する傾向がある。
　�C広範な凝りはあるものの，圧痛・叩打痛を示さない痛みなしタイプや，半身縦割り型感覚障害においては，痛み感覚を里さないことや，感覚障害が半身縦割り型であることが，中枢神経機能・高次脳機能の関与を示唆する。
　�D（B）広範疼痛過敏および（C）上肢限局疼痛過敏では，叩打痛は筋筋膜や靭帯だけではなく，それらをカバーしている皮膚・皮下組織にまで疼痛過敏が進展していると推定される。
　�E頸肩腕症候群のひとつの病型としても位置づけられ，頸肩腕症候群の筋硬・疼痛が合併して出現する（E）ジストニー（痙性斜頚・書痙）は，まさに高次脳機能障害そのものであると考えられる。
　以上のことから，頸肩腕症候群の筋硬・疼痛は筋・靭帯などの組織の感覚受容器と中枢神経との間で互いにコントロールのサイクルを形成しながら発展し，慢性固定化された機制であるという推測が可能と思われる。欧州14ヵ国ガイドラインでは，非特異的上肢筋骨格系障害（頸肩腕症候群）の病態論についてはまだ，「（慢性疼痛症候群，筋筋膜症候群，線維筋痛症，局所疼痛症候群，複合性局所疼痛症候群と名づけられる障害と同様に），非特異的障害の身体反応を説明する因果関係モデルを必要としている」と述べるにとどまっている。
　推測・仮説ついでにいえば，筆者は「疲労感」の源泉は，身体の広範な凝り（あるいは痛み）であると考えている。その証左として，広範な筋硬を伴わない（C）上肢限局疼痛過敏や，（E）ジストニー（痙性斜頸・書痙）では疲労感はそれほど著しくはない。この点については臨床の立場からさらに検討・考察を続けていきたい。　重症・難治化した頸肩腕症候群はイコール線維筋痛症といえるが，線維筋痛症の基礎疾患は多様である。頸肩腕症候群と線維筋痛症の接点，重なりは非常に大きいものがあると思われるので，今後は両分野の研究が密接な連携をもって行われ，それぞれ発展することを期待したい。