Ｉ さんは現在６３歳であるが、昭和３８年１９歳でM大理石株式会社に就労して、石工として長年労働してきた。平成３年８月４７歳の時、腰痛のため、それまで内科でかかりつけであったＡ病院整形外科を受診した。この時の問診では、それ以前にぎっくり腰で３回入院治療歴があるとされている。変形性背椎症と診断されたのは、５ヵ月後の平成４年１月８日。腰部痛に加えて右足の感覚がおかしくなり、よく躓くようになり、腰部脊柱管狭窄症と診断されたのは平成１１年８月であった。
症状は徐々に悪化して就労困難となり、平成１５年４月以降は全く就労できず、そのため生活困窮に陥っている。平成１５年１２月には下肢障害で身体障害者５級の交付を受けている。
平成１６年１０月７日芝大門クリニックの私の外来を初診。この時点では両下肢末梢優位の筋脱力・筋萎縮が著明、両足底部の知覚障害あり。両下肢腱反射消失。左足趾先に皮膚潰瘍が見られ、足背動脈は触知せず。
具体的には、蹲踞動作は困難だが可能。しかし片足起立位保持は右で不能、左はようやく可。片足起立での膝屈伸は左右ともに不可。歩行は壁につかまることによって可能。
腰殿部では、診察前相当期間にわたり労働することがなかったためか、腰殿部には軽度の圧痛が認められただけだった。
X線検査（胸腰椎部）は平成１５年６月にＡ病院で撮影されたものを読影したが、腰椎部全体にわたって著しい変形性背椎症所見が見られた、私と同年齢であるが、比較しても明らかであり、加齢現象をはるかに超えた高度な異常変性所見である。
以上から変形性背椎症・腰部脊柱管狭窄症および閉塞性動脈硬化症と診断した。
閉塞性動脈硬化症・足趾潰瘍についてはＴ病院外科（血管外科）へ、変形性背椎症・腰部脊柱管狭窄症についてはＫ病院整形外科へ紹介受診させた。また同時にＡ病院保健師と芝大門クリニックのケースワーカーと相談して、労災申請手続きを進めることとなった。
その後、閉塞性動脈硬化症は内科的薬物療法で経過観察することとなり、また変形性背椎症・腰部脊柱管狭窄症についても「今から手術をしても改善が見込めない」として保存的治療・経過観察となり現在に至っている。
さて労災申請がなされたがＴ労働基準監督署により、平成１７年１０月２６日付けで業務外と決定された。その後審査請求が行われている。
１ ずさんな局医意見書とそれを判断根拠とした調査官意見
本件でのいわゆる局医意見書、すなわち東京労働局地方労災医員の意見書の全文は次のとおりである。
「傷病名；腰椎変形側弯症、脊柱管狭窄症 腰椎の変形性側弯が高度で、その結果Ｌ４/５を中心に高度の脊柱管狭窄症を認める。この変形側弯は重労働の結果以上に本人の素因によるところが多く業務だけによるものとは考え難い。業務外が妥当である。」
これだけである。
調査官の調査結果復命書では、業務上外について「本件請求人の業務は、腰部等に負担のかかる作業ではあったと思われるが、その症状は腰痛そのものではなく、右足のしびれ・麻痺症状であり、歩行障害によるものが大きい。また変形性背椎症および脊柱管狭窄症は、一般的にも加齢による退行変性（加齢現象）として考えられているところであり、局医員の意見からも、腰部に負担のかかる業務に従事して発症したものというより、むしろ、加齢及び素因により発症したものと判断されていることなどから、本件業務と疾病の因果関係は認められないものである。なお、請求人も聴取において、現在も症状が悪化しているとのことである。」と考察し、結論として次のように決定している。
「本件請求人が発症した変形性背椎症及び脊柱管狭窄症は、一般的には加齢による退行変性（加齢現象）として考えられているところであり、腰部に過度の負担がかかる業務に長期間にわたり従事したことにより発症したものとは認められず、本件発症の主な要因としては加齢現象及び本人の素因によるところが大きいものと判断される。このことから労働基準法施行規則別表第１の２第３号の２に該当する疾病には該当しない。よって請求のあった休業補償給付について不支給と決定することといたしたい。」
局医意見は、あまりにも短く、それだけでなく論理的にずさん極まりない。腰椎の変形側弯があまりにも高度なので、業務だけによるものと考え難い。だから本人の素因によるところが多い、という訳であるが、本人素因というからには、その根拠が示されなければならない。そのことには全く触れようともしていない。
一般にどのような疾病も、発現するからには本人素因がなければならない。例えば職業上の理由で重篤な肺結核に罹患した医療従事者があったとしよう。発端者となった患者に接触した医療従事者の全てが発症するわけでもなく、また誰もが重症化するわけでもない。疾病の発症、重症化には必ず本人素因が関与していて当然なのである。
こうした通常の範囲の素因ではなく、特別に異常に著明な脆弱性・易罹患性・易重症性の証拠を挙げなければならない。
Ｉ さんは、１９歳から石工として長年労働してきた。ぎっくり腰のために３回の入院治療を受けながら働き続け、腰部痛に加えて右足の感覚がおかしくなり、よく躓くようになり、腰部脊柱管狭窄症と診断されたのは５５歳の時であった。症状は徐々に悪化し就労困難となりつつ、平成１５年４月６０歳で就労不能となるまでは石工として働いていたのである。４０年間重筋労働に従事していた結果、高度の変形性背椎症に罹患した。
その労働態様については調査官復命書にも次のように書かれている。
「請求人の業務は、マンション、ホテル等のエントランスホールや床や壁に使用する石材の加工、貼り付け作業を行ってきた。これらの工事のほとんどが新築工事であり、増改築はなかった。作業は工場からある程度設計図面にあわせた形で裁断された石材が搬入され、その後石材工が微妙な調整をしながら、はめ込んでいく作業である。工具としてはベビーサンダー等であり、それ以前がハンマーで調整していた。扱う石材は通常、壁については１ｍ四方厚さ３cmで重量８０㎏、床は５・６０ｃｍ四方厚さ３cmで重量３０㎏である。扱うもので大きいものは１２０から１８０ｃｍ四方で厚さ４．６ｃｍ重量１８０㎏ほどあるものもあり、この場合は複数（４人）で運搬することとなる。石材は静かに扱わないと欠けてしまい、モルタルで貼り付けていく場合も慎重に行うこととなり、業務全般にわたり腰部に負担のかかる業務とのことである。」
Ｉ さんは、１９歳から６０歳までは、このようないわゆる重筋労働に耐えられる体力・気力を保持していたのである。そのどこに特別な脆弱性を持つといえるような素因があったのであろうか。
局医意見書の医師名は黒塗りされており分からないが、私は彼に詰め寄って問いただしたい思いである。
２ 驚くべき、労働基準監督署による非災害性腰痛症の認定基準の異常な無理解あるいは無視
業務上腰痛の認定基準は旧通達（昭和４３年２月２１日基発７３号）が改められ、新通達（昭和５１年１０月１６日基発第７５０号）となって現在に至っている。
業務上腰痛は災害性と非災害性に分けられてその認定要件が挙げられている。変形性背椎症について、新通達は次のように記載している。
「変形性背椎症は一般的な加齢による退行性変性として見られるものが多く、・・・腰痛の業務上外認定に当たってはその腰椎の変化と年齢との関連を特に考慮する必要がある。」
またこの新通達を更に補足するために厚生労働省が平成１３年３月に発行した「労災保険 業務災害及び通勤災害認定の理論と実際 上下巻」厚生労働省労働基準局編には次の記述がなされている。
「認定基準の説明：重量物を取り扱う業務又は腰部に過度の負担のかかる作業態様の業務に相当期間（おおむね１０年以上）にわたって継続して従事する労働者に発症した慢性的な腰痛：ここに該当するのは、腰部に過度の負担のかかる業務に長期間にわたって従事する労働者に発症した慢性的腰痛である。したがって、当該腰痛の発症原因である胸腰椎の変性（骨変化の程度）が認められなければならず、また、その変性が通常の加齢現象としての範囲内のものなのか、あるいは労働の積み重ねによる病的な変性なのかをみる必要がある。そこで、認定基準では、請求に係る労働者の胸腰椎に著しく病的な変性（高度の椎間板変性や椎体の辺縁隆起等）が認められ、かつ、その程度が通常の加齢による骨変化の程度を明らかに超えるものを業務上の疾病として取り扱うことにしている。」
ここでは、高度の変形性背椎症変化が認められることを業務上認定の重要な１つの要件であると明言されているのである。
最近では、後背椎変性疾患の病態理解にも進展が見られている。現在整形外科の教科書の中でも良く読まれている教科書の一つに医学書院刊行の「標準整形外科」がある。その第９版第２８章が胸椎、腰椎であり、第４節が「腰椎変性疾患」である。執筆者は菊池臣一福島医大教授（整形外科）。
そこでは次のように記述されている。「椎間板は２０歳を過ぎると髄核内に含まれるプロテオグリカンの減少が始まり、クッション作用が減じる。個体差が最も大きく関与しているが、後天的な環境因子によっても変性の程度と早さが左右される。この髄核の変性と呼応して、周囲を取り巻く線維輪に大小様々な亀裂が入り始める。亀裂はまず後方線維輪に起こる。また、日ごろの労働やスポーツに伴う急激な椎間内圧の上昇によっても、髄核組織が線維輪の亀裂を通って脱出することがある・・」と。
変形性背椎症や腰椎椎間板ヘルニアの基本病態である椎間板変性に関しては、毎日毎日の労働負担は最も重要な要因と考えられているのである。
調査官は、本件 Ｉ さんの長年の労働の過重性を知り、かつその結果として高度の変形性背椎症に罹患したことを知っており、そのように記載しているにもかかわらず、あえて業務外と判断したのは理解に苦しむところである。
新通達の認定基準の無理解、あるいは無視としか言い様がない。
また調査官は、腰部の疼痛が主訴ではないこと、また最近も症状が悪化していることが業務上の非災害性腰痛に該当しない要因と考えているようだが、この２点については変形性背椎症・腰部脊柱管狭窄症の進行段階で、就労不能となって２年以上経過している時点では、変形性背椎症としては特に矛盾のない現象であると考えられる。業務上ではないとする要件にはまったく当たらない。
３ 医師に何が問われているか
調査官の無理解、局医のでたらめさ、それに加えて本事例では臨床医師の姿勢も問われる。
平成３年６月から、平成１６年１０月に芝大門クリニックに転医するまでの１３年にわたって断続的に診療していたＡ病院整形外科の診療上の問題点として、まず腰部脊柱管狭窄症の診断の遅れが挙げられる。
結果として、後に受診したＫ病院整形外科の判断は「今から手術しても改善が見込めない」というものであった。（このＫ病院整形外科の判断が本当に妥当かどうか、Ｉさんは判断時点ではまだ６１歳であった、今後の人生の活動度を保ち、すこしでも改善向上させるために手術という方法は本当になかったのか、外来医師一人の判断では限界はあろうが、もっと丁寧な検討は出来なかったのだろうか。）
いずれにしてもＡ病院整形外科での腰部脊柱管狭窄症の診断・対応がもっと早くに、しかも積極的になされるべきであったと思われる。
また加えて閉塞性動脈硬化症の見落としも、重大な問題であった。
あまつさえ、その後労災申請に当たって医師意見書を書くよう要請されても、Ａ病院整形外科の医師は、それを無視あるいは拒否したと聞いている。
これは臨床医師として、その責任を問われる重大な問題である。
医師に問われているのは、診断や治療方針だけでない。求められた診療だけでなく、労災指定医療機関であるならば（ほとんどの医療機関は労災指定であるが）、本件に係る非災害性腰痛の認定基準を調べ、その認定要件にそって意見書を作成することも医師の責務であろう。
