はじめに
労災認定されたＭ子さんが会社の民事責任を問う裁判を起こしましたが、その裁判の中で、会社側はＮ医師意見書という形で、根拠もなくＭ子さんの素因と心因を持ち出しています。
素因論・心因論は頸肩腕症候群の労災認定でも大きな問題点です。Ｍ子さんの裁判で私は担当主治医としての反論意見書を提出しました。それを下敷きして「頸肩腕症候群の素因論・心因論批判」を述べます。
Ⅰ Ｍ子さんの頸肩腕症候群
１ 発端
Ｍ子さんは平成９年５月にＬ社に入社し、同日からＰ製紙中央研究室樹木工学研究室に派遣され、平成１３年７月２３日に（病気）退社するまでの４年あまりをそこで実験助手として勤務しました。実験の業務負担の過重と平行して頸肩腕症候群の症状・障害が出現、悪化し、そのために就労困難となり、退職を余儀なくされました。退社後まもなくして私が担当している「職業病外来」を受診しました。
２ 初診時の状況及びその後の治療経過
初診時の訴えは、右腕手のしびれ、脱力、肘肩の痛み、項背部のこり・痛み、めまいなど。症状がひどいので就労継続は出来ず退職し、自宅療養しているとのことでした。初診時の他覚的所見は ①項背腰臀部～両下肢、頸部～両上肢の著明な凝り・痛み ②両肘部内外側、両前胸部、両肩甲骨外側部などに痛覚過敏が認められ、③また握力・背筋力の著明な低下が認められました。
以上の所見から重症難治化した頚肩腕症候群と考えられ、引き続き休業通院治療を指示しました。
その後は、申請した労災申請は首尾よく業務上認定され、休業通院治療（薬物療法、温熱療法、マッサージ治療など）を約５年間近くの期間にわたって続けています。症状・所見および握力背筋力計測値は、休養初期悪化現象の時期、その後の底つき状態を経過して、まだ低値安定期・リハビリ期を経過中です。現在は自分の身のまわりのことと、１日２，３時間のデスクワークがようやく出来るという状態です。
３ 頸肩腕症候群の身体所見の特徴
Ｍ子さんの頸肩腕症候群の身体所見の現状は、下記のように重症難治化した頸肩腕症候群、病型は「広範疼痛過敏」型の特徴を備えています。
頸肩腕症候群の病型として他には「広範筋硬症」「限局疼痛過敏」「痛みなしタイプ」「書痙＝上肢ジストニー」「痙性斜頸」「腰痛症タイプ」があります。
① 全身にわたる広範囲な疼痛過敏：項背腰臀部～両大腿部、頚部・上胸部～両上肢の広範な部（顔や手指・足趾部を除く、ほぼ全身にわたって）にわたる叩打痛領域が認められる。この全身広範囲の叩打痛領域は痛覚過敏を示すものであり、重症難治化した頸肩腕症候群の症例の１つの病型として見られるものです。
② 頚椎、胸腰椎運動制限：頚椎右左側屈および胸腰椎後屈右左屈の可動域の制限が著明。頚椎運動制限は頸部筋群の慢性難治化した頸部筋群の筋硬結によるものと考えられます。
③ 両側の胸郭出口症候陽性：当初は右左の腕～手指の強いしびれ感があったが、最近では改善しており、右掌のしびれ感が出現するだけである。胸郭出口症候群は重症化した頸肩腕症候群では、頸肩腕症候群の一部分症として見られることは少なくありません。
Ⅱ 頸肩腕症候群の診断上、病名診断や鑑別診断だけでなく重症度診断・病型診断も重要
Ｍ子さんの頸肩腕症候群は、上記Ⅰで記載したように、職業性頸肩腕症候群に特徴的な発症・進行悪化の経過、また自覚症状、および身体所見を呈しており、他の症状類似疾患は認められません。
このことは担当労働基準監督署も認めるところとなり業務上疾病と認められた所以です。
鑑別診断で言えば、頸肩腕症候群とは別の疾患が合併していても、それは頸肩腕症候群の診断を妨げるものではないのはもちろんですが、まず一番はじめに鑑別しなければならない疾患である頚椎椎間板症は、診察所見（その後のくりかえしての診察）から否定されます。
全身倦怠感を呈する内科的疾患は、診察と検査所見から否定されます。
症状および経過、診察所見から、うつ病も否定され、パニック発作・不安障害も否定できます。
専門学校卒業までの経歴、その後Ｌ社に入社、Ｐ製紙中央研究室樹木工学研究室での４年あまりの勤務経過、またその後の通院治療における人間関係などからみて、いわゆる「不適応」はなく、「人格障害」は否定できます。
また体型は「やせ」ですが、専門学校卒業までの経過や、就職してからの４年あまりの勤務実績からみて特に頸肩腕症候群発病・悪化の原因と考えられるような体質的素因とみなすべき問題点は見られません。
頸肩腕症候群の重症度についてですが、重症度はもちろん固定的なものではなく、業務や生活上の苦痛・不便を我慢しながら業務を続けていると、だんだんと悪化して次第に重症難治化して行くものであり、逆に適切な療養区分に従い療養・治療を続けると重症度は改善して行くものでもあります。
Ｎ子さんが退職後、現在まで４年９ヶ月もの間休業休養通院治療を続けているにもかかわらずまだ改善不十分であることの最大の理由は、休業休養通院治療を開始した平成１３年８月１３日の時点までに、それほどに重症難治化していたと考えられます。
Ⅲ 重症難治化した理由
まず一般論ですが、頸肩腕症候群において自覚的なこり・痛み・だるさ（他覚的所見としては筋硬・圧痛・叩打痛・痛覚過敏）が強化・広範囲化・慢性化されたのには、結果があるからには必ず理由が存在しているはずです。
その理由とは、自覚的なこり・痛み・だるさがあるにもかかわらず、我慢して１日また１日、１週間また１週間の作業を継続したからに他なりません。
症状が悪化して作業上の障害が生じてだんだんと能率が落ちますが、その段階ではその段階での全力発揮がなされ、またまた相対的な過重負荷が起こると考えられます。この悪循環が続き、だんだん症状・病状が悪化するものと考えられます。
ひるがえってＭ子さんの実際はどうだったでしょうか。
症状出現・悪化の経過は、問診の結果とＳ労働基準監督署宛の「自己意見書」およびＭ子さん自身が作成にかかわった「訴状２００４年５月１０日」から次のように推測される。
Ｍ子さんは上記したように、平成９年５月「Ｒ」入社し同日からＰ製紙中央研究室樹木工学研究室に派遣され、平成１３年７月２３日に退社するまでの４年あまりをそこで実験助手として勤務しました。
その作業内容は、ピペットマン操作、ピンセット操作、容器ふたの開け閉め、クリーンベンチ内作業などの手指巧緻性・注意集中を要求される作業。またガラス板洗浄やシークエンス機械に溶液を長い入れる作業など上肢負担の大きい作業などでした。
これら作業の１日１週間の作業量は、他に同様の作業をしていた労働者がいなかったので、比較しての多い少ないは計りがたいが、１年目は特に辛い症状や作業・生活上の不便もなく経過したので、業務の相対的過重負荷はなかったと考えられます。
しかし就労２年目は、仕事になれて業務量が増えるにつれて、ひどい肩こり、腕のだるさ・痛みなどを自覚するようになりましたが、休日の休養により改善していました。
その後もだんだんと作業量が増すにつれて就労３年目の平成１１年末ころには肩こりや右腕手のしびれが休んでも良くならなくなりました。
だんだん悪くなる体調が不安になり、平成１１年１２月にはＴ医科大学病院整形外科、ついで１２年２月にＫ医科大学病院整形外科に受診しました。薬物療法と、運動療法を進められて実行しましたが、あまり改善しませんでした。
平成１２年３月からは植物を扱う作業も加わったため、更に症状は進行悪化しました。
平成１２年８月ころには右腕手のしびれが仕事中に突然悪化するなどのエピソードが起こり、また皮膚発疹や胃腸症状が出るなど体調不良の症状が出てきました。
平成１３年に入ると、肩こり、右腕の痛み・しびれなどがますます悪化し、７月初めには急性化膿性扁桃炎に罹患して休業治療。
その後も体調不良がひどいため、とうとう７月２３日に退社しました。
他の労働者と比較して絶対的に過重な負荷が、相当期間にわたって存在したかどうかは、診察室でＭ子さんの診療に当たって来た一臨床医の私が断言出来ることではありませんが、ひどい自覚症状が出始めた平成１２年初めころから平成１３年７月までの１年半の期間の業務を遂行することによって、Ｍ子さんの頸肩腕症候群の病状が進展悪化して、結果的にこれほどに重症難治化したことの原因としては、業務の相対的な過重負荷があったのは当然と考えられます。
この期間に職場側が、労働者であるＭ子さんの労務健康安全のための配慮が適切になされていたかについては、問題であったといわざるを得ません。
すなわち具体的には、上記したように平成１１年１２月に、おそらく「意を決して」Ｔ医科大学病医院整形外科、ついでＫ医科大学病院整形外科を受診するほどに、Ｍ子さんの業務・生活上の苦痛・不便の程度はひどく強まっていたのであり、病院受診するためには休暇をとらなければならず、そのためには職場への申請・報告がなされたはずであり、会社はそれらのことを知りうる、また知らなければならない立場にあったと思われます。
平成１３年７月の退職までの１年半の期間、職場・会社側は果たしてＭ子さんの健康・安全に対してどれだけの配慮と対策を行ったのでしょうか。
Ｍ子さんの頸肩腕症候群の発症・悪化、その後の重症難治化について会社側の責任は決して軽いものではないと思われます。
Ⅳ 会社側のＮ医師意見書
裁判では会社側の証拠として「頸肩腕症候群の専門家」としてＮ医師意見書が出されました。要約すると次のような見解が述べられています。
① Ｍ子さんの業務負担は軽かった。重症難治化は、Ｍ子さんの筋骨格系の脆弱性など個人的素因による。
② 離職後（休業休養してから）悪化するのは医学的生物学的に疑問である。
③ 適切な療養にて３ヶ月、手術が施行された場合にも６ヶ月程度の療養にて改善するはずであり、４年以上経過してもなお治癒の見込みがたたないのは頸肩腕症候群としては考えられない。
④ それは、周囲の無理解に対する怒り・不満といったネガティブな感情が身体表現化され症状として固着・強化されたものである。
⑤ 労災保険で業務起因性が認められても直ちに使用者に民事責任があるとは言えない。そのような判例が出ると、今後多くの事業者は予防的就労制限・禁止措置を行い、かえって多くの労働者に不利益をもたらすことになる。
Ⅴ 私の主治医反論意見書
これら①～④に対して、以下に担当主治医の私の反論を述べます。⑤についてはあまりにばかばかしいので、反論する価値を認めません。
（以下「意見書」は「である」文のままにしました）
① について。
Ｍ子さんは、結果的に重症難治化した頸肩腕症候群の病像を呈しており、症状経過も他覚的所見も職業性頸肩腕症候群の特徴を備えており、他の類似症状を呈する疾患は認められない。
生育歴と専門学校卒業までの経過に特別な既往症はない。
卒業後就職して４年余はＰ製紙中央研究室樹木工学研究室であたえられた業務をを遂行した。そのうち後半の平成１２年はじめから平成１３年７月までの１年半あまりは頸肩腕症候群による苦痛に悩まされながらも仕事を続けていた。
小柄でやせ型のＭ子さんが重筋労働に耐えられるはずがないのはもちろんであるが、一般的な女性に可能な程度の業務を遂行できないような特別な「筋骨格系の脆弱性」は認められない。
頸肩腕症候群の発症・悪化の原因としては、相当期間続いた業務過重負担以外には考えられない。
② について。
重症難治化した頸肩腕症候群では、休業休養治療を開始しても直ちには順調に改善せず、症状や握力背筋力計測値がむしろ悪化し、また長期間にわたって低迷するという一見矛盾した臨床的事実がある。私がこのことに気づいたのは頸肩腕症候群の診療にかかわった当初からのことであり、当時私の先輩医師たちの多くも、それはよくある事実と考えていたようである。
その後私たちは握力背筋力計測値の経過表の検討から、重症難治化した頸肩腕症候群の休業休養開始後の経過を「休養初期悪化現象」「低迷期・低値安定期」と名づけている。
この「休養初期悪化現象」については日本産業産業衛生学会頸肩腕障害研究会の演題として発表したことがあるが、多数症例を経験している臨床医や研究者からも同意を持って受け入れられている。
休業休養開始の初期には、それまでの「就労モード」である交感神経緊張状態が徐々にほぐれて行き、握力背筋力などの瞬発力の発揮は低下し、こり・痛み・易疲労性などもかえって強く感じる期間が続くのは考えてみれば当然のことである。
結果的その期間が短ければ、それだけ重症難治度は低かったと言えるし、期間が長ければそれだけ重症難治化していたと言える。
例えば再就労までに１０年も要したある重症難治化していた事例では、休養初期悪化現象の期間は３年以上にも及んだということを経験している。
③ について。
「３ヶ月・６ヶ月治癒説」は平成９年２月３日付け基発第６５号「上肢作業に基づく疾病の業務上外の認定基準について」に盛り込まれた一つの考え方である。この考え方の源泉は、普通の怪我・損傷はどんなに長くても６ヶ月で治るはずだ、という「常識」以外の何者でもない。日本は頸肩腕症候群の先駆国であり昭和３０年代から多くの職業性頸肩腕症候群の経験がある。臨床的にも、産業衛生学会としても、また労働行政としてもである。各分野で集積された多くの症例、事例、研究を精査して出されて見解ではない。
実際私は、東京で長年多くの頸肩腕症候群の事例の長期経過を見てきているものであるが、休業休養が長期におよんだケース、すなわち重症難治化の症例は決して少なくない。
決して少なくないということを具体的にいうならば、私が現在診療中で、労災認定されている事例に限っても、休業期間最長１５年２例、１０年２例、５年間前後が数例である。
頸肩腕症候群は諸産業現場で多発しているだけでなく、その中には重症難治化する事例が少なくないことから、内外の産業衛生・労働衛生の分野で大きな課題となっている。
国内では、本日本産業衛生学会頸肩腕障害研究会において、現在症例集積作業とその検討がなされつつある。
日本整形外科学会労働産業委員会監訳で２００４年４月に南江堂から出された「上肢筋骨格系障害の診断ガイドライン」は欧米諸国の研究者・臨床医・政府機関の検討を経て出されたものであるが、非特異的上肢筋骨格系障害（いわゆる頸肩腕症候群）の項では、これを「慢性疼痛」ととらえて記載されており、今後の研究・検討方向が示されている。
｢３ヶ月・６ヶ月治癒説」の問題点については、平成９年２月に改定されの頸肩腕障害に関する認定基準すなわち「上肢作業に基づく疾病の業務上外の認定基準」に対しては、当初から良識ある臨床医や研究者からの反論は多かった。
その一つとして日本産業衛生学会頸肩腕障害研究会からは平成１１年出された「上肢作業に基づく疾病の認定基準に関する見解」があげられる。
平成１５年５月に労働調査会から刊行された車谷典男編著「産業保険スタッフのための 頸肩腕障害（上肢障害）入門」でも、この「見解」に基づいて書かれた第５章「上肢障害に関する改定通達をめぐって」では次のような解説が書かれている。
「改定認定基準において、療養期間はおおむね３ヶ月、手術した例でもおおむね６ヶ月というようにしています。その根拠として、２つの論文が参照されています。・・元の論文をきっちり読むと、むしろ６ヶ月で軽快については否定的な結果が得られています。
したがって、この基準も機械的に運用すべきではないでしょう。」
④ について。
本件事例のような職業性疾患の分野、また公害病、災害・外傷後後遺症などの分野で、事あるごとによく持ち出される、個人的素因・生育歴に原因を求める考え方である。
また一般疾患においても、医師は病態がよく分からない場合に、「心因性」に逃げ込むことが少なくないが、Ｎ医師は本件においてもこの考え方を持ち出しているにすぎない。
労働者であれば、また人であれば、まして疾患を抱えた患者であれば、Ｎ医師が言うところの「自覚症状に対する周囲の無理解に対する怒り・不満といったネガティブな感情」を程度の差はあれある程度持ち合わせるのはむしろ当然であろう。
頸肩腕障害全般の問題に関しても、個々のケース理解に関しても混沌・混乱しているのは、ひとりＮ医師である。
一般的に頸肩腕症候群問題はすでに混沌状態を脱している。産業・労働の場で重大な問題になっている身体疾患「上肢障害」なのである。
その上で重症難治化した頸肩腕症候群が大きな問題になっていることは、前記したとおりである。
産業衛生学の分野では、国際的には２００１年に「上肢筋骨格系障害の診断ガイドライン」が刊行され、上記したように２００４年には日本語版が日本整形外科学会労働産業委員会監訳で産業衛生学会の小野雄一郎教授グループの訳により刊行されている。
また頸肩腕障害の疼痛の難治化の問題に関しては、慢性疼痛全般の病態の問題のひとつとして考えられており、慢性疼痛全般の問題は国際的にも国内的にも研究が進められており、個々の疾患に関してはすでに、それなりの病態解明が進められつつある。
こうした慢性難治化した病態の研究状況があるにもかかわらず、頸肩腕症候群の難治化を説明するための一つの可能性にすぎない「身体表現性障害」・「心因性」論を、Ｎ医師がここで持ち出すこと自体が、発展性のない後ろ向きの考え方である。
車谷典男編著「産業保険スタッフのための 頸肩腕障害（上肢障害）入門」第５章の中で次ように書かれている。「つまり長期化するものは精神医学的な疾患、古くはいわゆる転換型ヒステリーといったような身体表現性の疾患であるとか、素因等の個体要因に基づくものを疑い、場合によっては労災保険による治療が適用されないことも指摘されています。しかし、これは、患者の症度や、職場での作業規制の遅れや不適切さなどの難治要因について、よくよく検討してからのことでなくてはなりません。」
一般論でなくＭ子さんの個別ケースの問題に戻ると、Ｎ医師意見は、上記第５章の記述にまさに反して、偏った病態知識に基づく憶測による判断にすぎないし、そればかりか根拠なく診断名を付する自体がＭ子さんの名誉と尊厳を著しく傷つけるものであると思われる。
身体表現性障害、具体的にはその中でも「転換性障害」、その中の「疼痛性障害」が、Ｎ医師の指摘する問題の病態であるが、この病態を疑うための基準のひとつに次の項目があげられている。
「その症状または欠陥は、適切な検索を行っても、一般身体疾患によっても、また物質の直接的な作用としても、また文化的に容認される行動または体験としても、十分に説明できない。」
本意見書の前半部分でＭ子さんの症状・所見、発症までの経過、その後の経過について記述したが、Ｍ子さんの頸肩腕症候群は、私が長年経験してきた多数の重症難治化した頸肩腕症候群と同様、頸肩腕症候群という明白な身体疾患と診断されるのである。
私は頸肩腕症候群の専門家として、頸肩腕症候群の疼痛と「転換性障害・疼痛性障害」との鑑別診断は必要と考えている。Ｍ子さんの個別ケースで言えば、繰り返しての診療の中で、「転換性障害・疼痛性障害」との疑いはもたず、したがって特に精神科医に鑑別診断を依頼したり、臨床心理士に心理検査を依頼しなかった。
Ⅵ まとめ
この文章すなわち第５章を分担執筆したのは、誰あろう。Ｎ医師その人である。
Ｎ医師意見書は、「ピペットを反復操作する作業にいささかの筋骨格系への負荷もないとはいえない」、「本例において、発症に作業環境は関与を否定することはできないものの」と述べて、業務起因性を認めるかのようなことを言いながら、Ｍ子さんの頸肩腕症候群の発症・悪化には個体的な要因が大きく関与しているから、医学的因果関係が成立しているとは言い難いと結論付けています。
そこでいう業務以外の他の個体的要因というのは、「Ｍ子さんが筋骨格系に脆弱性を有すること」、「患者自身の自覚症状に対する周囲の無理解に対する怒り・不満といったネガティブな感情」の二つです。
しかしながら、Ｎ医師意見書が挙げているこの２つの要因については、その具体的根拠は何一つ示していません。これでは悪意ある推測に過ぎず、中傷といわれても仕方ありません。
車谷典男編著「産業保険スタッフのための 頸肩腕障害（上肢障害）入門」から引用した文章のすべての文章の筆者は、誰あろう、他ならぬＮ医師その人なのです。いくら裁判であっても、被告側である会社側の立場からの意見書ではあっても、医師はやはり科学の学徒の一人ですから、もっと首尾一貫した態度が望まれます。
