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痛みの治療は、本質的治療、診断の意味もある。
慢性疼痛（頸肩腕症候群、腰痛、線維筋痛症）における「痛みの治療」は、以下の意義をもつ。
①除痛という対症療法。
患者の、さしあたっての、また本質的な要求。これに立ち向かうのが医療の主目的でもある。
②痛みを中心軸とする悪循環を断ち切る、本質的な治療方法でもある。
痛み⇒筋肉の緊張、局所循環不全、リンパ鬱滞⇒痛み … という悪循環（「疼痛サイクル」）が、慢性化の重要な本質である。
③診断 ： 痛みの元、重さ、だるさ、疲労感の元を突き止める診断でもある。
「痛み」知覚は、局所性がさほど精細ではない。それは、痛み知覚が、出した手を引っ込めるなど危機回避、同じ ようなことを繰り返さないという「学習」などの意義はもつもの、指先、唇や舌で対象を細かく認識するなどと異なり、かなり広く粗な部位知覚でしかないからだ。ために、「ここが痛い」と訴えても、それがその漠然とした広い領域のごく小さいものであることもあるし、本人自覚と部位がずれてることもある。
痛みを取り除きながら探っていくと、最初感じていた表層の痛みは「ひとつの投影とか表現形」であり、「痛いのは実はそれです」というものが深部にあることがある。
重い、だるいなど、痛みとは別範疇の知覚も、ほとんどは、小部分の痛みである。「前腕が、痛くはないけど、だるい、」という訴えで、探っていくと、やはり小さいしこり、細いすじが触知でき、圧すと鋭く痛み、それを取り除くことで、「だるさ」を解消することがある。
また、操作を加えて（いたみやコリを取り除いてみて）、初めて、実態の程度がわかる。筋肉のコリの固さは、慢性疼痛の重要な指標であるが、石のように固くても、治療反応性が速やかで簡単にとれるものもあるし、逆にさほど固くなくとも、なかなかとれないし、次回診療まで、すぐに再現されてしまうやっかいなものがある。
■「線維筋痛症」に学ぶ
日本は、不幸なことに、「奇跡の高度成長期」以来、過労性慢性疾患の世界でのトップランナーであった。
欧米先進国は、勤労者の権利、予防・保護、医療などがより発達しているため発生率は相対的に少ないと見られる（被災・罹患率は、高い）。
しかし必ずしも（当然のことだが）、日本は過労性の医療の最先端ではない。国、大学、企業などが、本格的・積極的に取り組んでいないからでもある。
よって（いつも）、諸外国の研究結果に学ぶべきものはとても多い。
◎「線維筋痛症」
症状・病態 ： 痛み、しこり 全身の筋肉、腱 （体幹、肩、臀部） 筋力低下、力が入らない 全身疲労、倦怠感 不眠 中途覚醒 こわばり（手など）
手足にしびれ、冷感 レイノー症状 関節痛、関節の腫れ
原因不明 （外傷・手術後、感染、過労などが考えられているが）
女性に多い。中年女性の4%以上、高齢になるとさらに倍くらいに増える。
昔から中高年女性には、「全身のあちこちに長期に強い痛みをもつ」、「寝たきりに近い」、ことが多かった。そられのうち、ここまでの医学により、自己免疫疾患・膠原病（関節リウマチ、SLEなど）が、疾患として明かになってきた（解決したという意味ではない）。しかしまだ、なおほとんど不明の、上記の巨大な群がある。
線維筋痛症は、診断規準からすると、頸肩腕症候群や慢性腰痛の重症例と、ほぼ区別がつかない。つまり、入り口、初期のコースは、多様であっても、ある段階では、「慢性疼痛」は、かなり共通の姿になる、ことを示している（詳しい根拠は略）。
アメリカは、患者の数が極めて多いため、医療機関、医師、研究者、予算が桁違いに多く、この分野の医学が発達してる。権威ある正統な研究報告だけでなく、サプリメント・民間治療（宣伝）も豊富である。
それらの成果で、かつて治らないように見えた線維筋痛症は、いまや治る病気とされている（2年の治療成績で、24％は治癒または寛解、47％は診断基準以下となる…身体の痛みは残るが、軽減し、圧痛点が減る、すなわち線維筋痛症とは診断されない）。
この膨大な試みとその成果は、極めて有用で、得られるものは実に多い。疼痛治療についての、以下の解説には、線維筋痛症治療から学んだものも多い。
■慢性疼痛治療の柱
１）休養、安静
軽い運動、ストレッチなど
「過労からなるのだから、痛みなど症状のゆえに動けないから、休養」という意味だけではなく。休養は治療に積極的意義をもつ。風邪やほとんどの病気は、寝ていれば治ると言われるが、慢性疼痛はさらにそのような病気である。ウィルス、細菌などの病原微生物と闘うのではなく、ガンや変性性疾患のように進行・増殖する病変を対象とするわけでもないからである。もとからそなわった自然治癒力を十分に発揮できるように、邪魔をしないことである。
疼痛対策としても、休養の効果は大きい。
２）生活の改善・工夫
規則性、睡眠、入浴、食事。
自律神経失調（交感神経系の過緊張）による循環障害、リンパ鬱滞が、慢性疼痛の大きな要因である。自律神経の中枢、視床下部の疲弊、低下、失調は、「全身疲労、睡眠障害、日周リズムの狂い」などによってもたらされる。この対策は、治療の大きな柱でもある。ただし睡眠薬への依存は、望ましくない。
３）薬: 内服薬、（以下主に抗ウツ剤について述べる）外用薬（シップ、軟膏など）。
４）局所の痛み、コリを除く治療
低出力レーザ光治療、ハリ、マッサージ、温め、冷やすなど、これらも後述。
■三環系抗うつ薬
三環系抗うつ薬 tricyclic antidepressants (TCAs) 。ウツ病に用いるのと比べて、少量で、痛みに、迅速な効果が大半にある。ただし副作用もある。
「抗うつ薬が、頸肩腕症候群、慢性腰痛などに著効すること」は、それらが「心から来る病」であることを、全く意味しない。
「三環系」は、発売以来30年以上を経た古典的な抗ウツ薬である。抗ウツ薬は、四環系、選択的セロトニン（さらにノルアドレナリンも）再吸収阻害薬（SSRI）へと改良された。副作用が激減し、長期に多めの服用が可能になったせいもあり、ウツ病治療にはめざましい効果をあげている。
抗ウツ薬は、脳内神経伝達物質である、セロトニンとノルアドレナリンを増やす（多くは再吸収を阻害することで）のがその機能とされている。その二物質のどちらに偏ってるかで、悲哀などの感情面、無動・無気力、のどちらに効果があるかが異なったりする。
疼痛治療としては、三環系、かつノルアドレナリン系のクスリ（例、ノリトレン、アモキサン、トレドミンなど）が効果が高いことが知られている。
◎効能のしくみ
三環系抗うつ薬が、痛みを抑える仕組みは以下が推定されている。
１）良い睡眠を介して
三環系抗うつ薬は、睡眠の最も深い相（ノンレム睡眠、ステージ３、４期）を増強し深くする。この時期に、筋肉をはじめ細胞の修復を推進するホルモン（成長ホルモン）が分泌促進される。これを介して、痛みを発してる筋肉の病的状態を解消する。なお、この系を促進するには、成長ホルモン、IGF-1、DHEAを用いることが、より直接的で有効でもあるとされている。
２）セロトニン増強
脳内のセロトニンを増強する。セロトニンは鎮痛効果がある。
３）抗ウツ作用とは異なり、即時性。
抗ウツ効果は、10日前後、数週間後に効果が自覚できる。初日にもいくらか実感できる。このため、そのクスリが個々人に合うかどうかの判定には2週間ほどをかけることになる。この点、同じ抗ウツ剤を用いても、鎮痛効果には即時性があり、飲んだ翌朝にはっきりと改善感があることが多い。
■その他のクスリ
抗痙攣薬 Antiepiletic Drugs 抗テンカン薬。他の薬品よりさらに眠くなる副作用が強いが、疼痛に著効することがある。
筋弛緩剤 muscle relaxant。種類が多く、作用機序も少し異なる。効果、副作用の個人差もやや多い。よってためしてみる、その効果、印象などを記録しておくことが重要である。まず、ミオナールが用いられることが多い。ギャバロン（リオレサール）、テルネリンなども有効である。
ノイロトロピン Neurotropin 日本製、日本固有の薬品である。鎮痛作用がある。一般の抗炎症鎮痛薬（セデス、ブルフェン、バファリン、ロキソニンなど）とは、薬効の仕組みが異なる。
■新しい試み
おもに線維筋痛症治療において、提唱され、試みられているもので、それぞれ有効性があるとの報告がある。今後の動向を見守りつつ、安全・低リスクのものは、試してみたいものである。残念ながら、日本では認可されている薬品が少ない。
★リン酸代謝促進剤 Guaifenesin Therapy（日本、フストジル ）
★Neurontin (Gabapentin) 抗テンカン薬 anticonvulsant
★Mianserin ミアンセリン 抗うつ剤
★Flexerilフレキシリル 筋弛緩剤
★成長ホルモン Growth hormone、IGF-1、DHEA
リンパ鬱滞に対して
★循環改善薬、ダフロン（別名、ヘスペリジン、ビタミンP）
★免疫機能強化サプリメント
■局所的痛みの治療
レーザー治療
トリガーポイント注射
マッサージ
鍼
温熱 冷却
これらは、筋肉やリンパ系のうっ滞、（ほとんどの痛みの実態）を個別、またはは一連の関係で、解消することをねらったものである。その具体的メカニズム、（どうして効くのか）は、不明な点がむしろ多いが、即時に効果確認ができるので、実際的に役立てば良いと言える。
低出力レーザ光治療は、微弱な赤外レーザ光（手術やホクロ治療、脱毛などの千分の一以下）が、皮下数ミリ（最大せいぜい１－３㎝）に到達し、循環改善、加熱、疼痛緩和物質放出を刺激、などすることで、疼痛除去、うっ滞解消、の効果を有する。
トリガーポイント注は、局所麻酔剤と抗炎症剤を、筋肉の、痛みの中心またはカギになる部位（圧すと最も響く、など）に注入する。期待する効果は、①交感神経（血管収縮し血行を抑える、リンパ系の収縮）を一時マヒさせ循環改善を図る、②抗炎症作用、である。
■痛みの性質・実態
慢性疼痛における「痛み」 の実質の大半は 「筋・筋膜痛 Myofascial pain」と、リンパ節・管の腫れである。
痛みの実態、トリガーポイント（Trigger point）。痛みの大半は、その部位または近くに、圧痛の点、 板、固まり、索状の実質・実態を触知できる。さらには「痛みではない」と本人が思う「だるさ、重苦しさも」小さい点や細い索状の圧痛点があることがほとんどである。
これらの実態は、筋肉が腫れて筋膜が痛みを発してる、またはリンパ管・節がやはり腫れて痛みを発しているものである。
これらの実態は、大半が、１）筋肉（具体的には○○筋と名前がつく肉のひとまとまり、または筋束というミリ単位程度の束）２）リンパ節またはリンパ管である。
筋肉は、①細胞単位である筋線維、②筋束、③筋肉、④筋肉の群、という階層をなし、②－④は筋膜などで囲まれた袋を成している。そこには痛覚センサーが分布して痛みを検知する。しかし、筋肉実質は痛みを感じない（痛覚センサーがない）。
リンパ管、リンパ節には、痛覚受容器、神経がどのように分布するかはあまり知られていない（記載や研究が見あたらない）。リンパ節やそれに直結するリンパ管は皮膚から確実に触知でき、かつ膨らんでると、さらに圧すと強い痛みを発することに疑いの余地がない。また、治療や何かのきっかけで鬱滞が解けると、リアルタイムで痛みが引くことからも、リンパの鬱滞が主役または重要な役割であることがわかる。
筋肉についても、痛んでる筋肉・筋束は、固く腫れ上がっており、その腫れが消退すると痛みもすぐに治まるので、痛みの本態は、筋膜が過伸展されてることだろうと推定される。筋肉の腫れは、細胞レベルよりも、その集合の周辺（すなわち筋束）における、代謝産物濃度＝浸透圧上昇による組織間液（これが管に入るとリンパ液と呼ばれる）の貯留が本態と考えられる。または、筋肉側には問題がなく、リンパ系の鬱滞だけで筋束の腫れが起きることもあるようだ。
◎疼痛サイクル
痛みがあると、その部位周辺の筋肉の緊張が高まり、また局所循環が抑えられる。これは生体にとっては、痛み＝たぶん外傷、から、守りを固め、出血・失血を減らす、ことのためにそなわっている防衛策である。このために、酸素・栄養の供給が減り、代謝産物の排泄が遅れ貯留する。リンパ系は、さらに、外傷から侵入したかも知れない病原微生物のチェックのために検問を強化する、すなわちリンパ節が鬱滞する。これらは、慢性疼痛解消にとってはほとんどマイナスであり、さらにそれらがより深刻な痛みを生み出す。
この「 疼痛 ⇒緊張 ⇒ 疼痛 ⇒…」という悪循環、（＝疼痛サイクル）によって、慢性疼痛が悪化され、治癒が遅れる。
■酷い肩こり、予防と解消
後頭部から肩甲骨にかけての強いコリが、一時的に酷くなり、耐え難い重苦しさ 頭痛、吐き気になることがある。腫れ上がり、がちがちに固くなる。絶望感に襲われ、心理的ダメージも強い。これは、一般の肩こり傾向の人にも起き得るが、頸肩腕症候群など慢性疼痛の場合、その過程のどこかで、たびたびそういう悪化のエピソードがある。
およそ以下のような性質、特徴があるが、それぞれ自分にとってはどういう特徴（きっかけ、性質）があるのか、どう対処するといいのかは、個人差が大きいので自分で工夫・発見が必要である。その知恵を寄せ合うことも大きな意義があると思われる。
１）要素 ： およそ以下が含まれる。多くは組合せで。
①肩甲挙筋や僧帽筋の上縁にできるコリ（筋肉のリンパ鬱滞＝むくみでもある）。
②側頸部リンパ節、後頭部リンパ節から、肩の稜線を通り鎖骨上窩に向かうリンパ管が鬱滞し、それらが吐き気やめまいをともなう痛みを発することがある。
③腰から背中、肩甲骨内側（背骨との間）を上行し、鎖骨上窩に向かうリンパ管が、肩甲骨上部の筋肉のコリによって阻まれ、しこりをつくり痛む。
これらは、後頭部と、肩甲骨上縁の治療（レーザ治療、マッサージ、冷却）で、タイヤのパンクのようにすーっと柔らかくなり、苦痛も解消することがある。
２）原因
一般背景要因は、疲労、睡眠不足、日周リズムの乱れ、月経（女性）、更年期障害（女性）がある。
誘因、引き金は、連続緊張作業（数十秒でも）、寒さ、冷風、気候変動、飲酒、刺激物などである。
３）対策
対応 ： 家庭・自分では、入浴、湿布、温める、冷やす ストレッチなど。マッサージ、家庭治療器具、強く圧すなど。だめなら寝てしまう。
鎮痛薬は、その抗炎症作用がこの痛みを治めるわけではないので、脳に作用して痛みの知覚を鈍くするだけで、薬効時間が過ぎれば、また痛くなるようである。
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* 渡辺 譲二 |
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しばぞの診療所，芝大門クリニック |
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くび肩ネット ：http://kubi-kata.net/ |
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