１ 頸肩腕症候群のコンセンサス
頸肩腕症候群は、整形外科や内科の教科書には記載がほとんどない病名ですが、では認知されてない病気かというと、決してそうではありません。
頸肩腕症候群は業務関連性疾患であり、臨床医学の中でも特別な位置にありますので、整形外科、内科の教科書に位置づけられていないのは仕方ない面があります。
しかし頸肩腕症候群に関しては日本は先駆国です。長年の経験は労働行政の中に実っています。
また内外の研究成果は日本産業衛生学会頸肩腕障害委員会の見解や、整形外科労働産業委員会の諸活動の中にも結実しています。
中でも最近、産業衛生学会頸肩腕障害研究会代表の小野雄一郎教授グループ翻訳、日本整形外科学会労働産業委員会監訳で刊行された「上肢筋骨格系障害の診断ガイドライン」（２００４年４月、南江堂）は、欧米主要国の研究者の大方のコンセンサスを得て発刊された文書ですが、これは欧米での頸肩腕障害・頸肩腕症候群研究の集大成と考えられ、今後の臨床、研究の土台となるべき重要な文書だと思われます。日本でも、できるだけ多くの整形外科医、内科医、神経内科医に、この文書を知ってもらいたいと思います。
２ 私が経験してきた頸肩腕症候群の特徴
本稿の中で私が用いる用語「頸肩腕障害」と「頸肩腕症候群」について説明します。私は、頸肩腕～背腰部の全般に症状・所見を有する場合に、頸肩腕症候群という診断名を用います。頸肩腕障害は頸肩腕症候群などの疾患や病態の総称ですから診断名に用いるのは不適切と思います。
ガイドラインでいう上肢筋骨格系障害全体に対応するのが頸肩腕障害、上肢筋骨格系障害の中の非特異的障害に対応するのが頸肩腕症候群と考えています。日本の頸肩腕症候群の専門家は、だいたい同じように考えていると思います。
| 表１ 過労性疾患（頸肩腕症候群、腰痛症）の初診患者 |
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さて私が頸肩腕症候群を論じるにあたって、私がこれまでに芝病院、芝大門クリニック、新小岩わたなべクリニックで診療してきた頸肩腕症候群は、やはりそれなりの時代的・地理的特徴や職種の点などで特徴があるとおもわれますので、どんな頸肩腕症候群を診療してきたかを示します。
従来は職業病と自覚して、東京民医連の職業病センターであった芝病院を受診する患者さんが多かったのですが、芝大門クリニックからはインターネット経由の時代となりました。インターネットで多くの人に知られる可能性は大きく拡がりましたが、首都圏の頸肩腕障害の患者さんのどれほどの部分をカバーしているかはもちろん不明です。
| 表２ 頸肩腕障害の患者さんの職種（男性） |
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表３ 頸肩腕障害の患者さんの職種（女性） |
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３ 頸肩腕症候群の他覚的所見―叩打痛検査法（タッピングペインマップ）
頸肩腕症候群（非特異的頸肩腕障害）の基本的な病態は「こり」stiffness、すなわち筋緊張異常亢進の結果による筋筋膜・靱帯の痛みの拡大化と固定化であると考えられます。これが私の考え（仮説）です。
ですから頸肩腕症候群の他覚的所見というのは、「こり」stiffnessの拡がりと痛みtendernessの拡がりを他覚的に把握して、それを記載できるようにすることにあります。
まず「こり」というのは、頸肩腕症候群の基本病態として頭の中にイメージしていることは大事ですが、客観的、定量的に把握して記載するのは困難です。
次に、圧痛点検査は、痛みの程度を定量できないが、圧痛点の数で客観化しようとする検査法です。この方法が現在、線維筋痛症の診断基準になっています。しかし圧痛点検査は、圧痛点を決定することに検査者および被験者（患者）による差異・変動が大きく現れやすい欠点を有しています。
ですから線維筋痛症の診断基準である定点の圧痛点検査は、客観性をもつように見えてそれほででもなく、また他覚的所見把握の発展性に欠けるという致命的な弱点をも有しています。
そこで私が開発し、目下提唱しているのが叩打痛検査法（タッピングペインマップ）です。
叩打痛検査法（タッピングペインマップ）とは、指頭の軽い叩打によって全身の叩打痛点、叩打痛領域を調べる方法です。
頸肩腕症候群では、叩打痛点が現れやすい「定点」がありますので、まずそこを念頭に入れて検査します。
検査者も被験者もこの検査に注意集中して行われなければならないのは当然です。注意集中度は神経学的知覚障害検査と全く同様です。
叩打痛は「定点」だけでなく、被験者によって叩打痛点の場所はいろいろバラエティーがあります。また叩打痛は点にとどまらず、叩打痛領域に拡がること少なくありません。
４ 叩打痛検査法（タッピングペインマップ）の実際
① 叩打痛点全身拡大 図１
② 叩打痛領域全身拡大 図２
③ 局所叩打痛領域 図３
④ 腰痛に合併した叩打痛領域 図４
| 図１ 叩打痛点全身拡大 |
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図３ 局所叩打痛領域 |
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| 図２ 叩打痛領域全身拡大 |
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図４ 腰痛に合併した叩打痛領域 |
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頸肩腕症候群が重症難治化すると、いくつかの病型に進んで行くと思われます。頸肩腕症候群の病型分類ができあがると、頸肩腕症候群の診断がさらに容易になりますので、この叩打痛検査法（タッピングペインマップ）によるタイプ分類の試みは重要だと思われます。
図１に示した叩打痛点拡大の症例群は、頸肩腕症候群の中の多数派、中核群です。頸肩腕症候群の叩打痛点は図右上がスタンダードな好発部位ですが、重症化するにしたがって、左上から右上に向かって進んで行きます。
下段の図は印刷ではわかりにくいのですが、この図から叩打痛点は周辺筋群のこりの頂点に現れるポイントであるので、その周辺の筋のこりをイメージ・想定しなければならないということを言いたかったのです。
また叩打痛検査はかなり浅い層にある筋筋膜や靱帯の痛覚過敏を検出しているので、項部や腰殿部の深い筋層の奥にある痛覚過敏は検出しない、ということにも留意しておく必要があります。
図２ 叩打痛領域が全身性に拡大するタイプです。以前には、叩打痛点が拡がって全身性に拡大するすると思っていましたが、そうでなくて、頸肩腕症候群の重症度が進んだある段階でジャンプしてこのタイプに発展すると考えられます。
筋・筋膜・靱帯だけでなく、皮膚・皮下組織の痛覚過敏が起きていると考えられます。
図左上がこの全身広範囲痛覚過敏タイプのスタンダード型ですが、右上中心部（脊椎棘突起部）が空白のタイプ、また左下の不全型も見られます。
図右下は、叩打痛点、叩打痛領域なしタイプです。
このタイプは私も従来、このタイプの存在に気づくまでは、叩打痛点も叩打痛領域も見られませんから、診断に苦慮し、軽症扱いしてしまっていた可能性があります。
このタイプでは叩打痛法（タッピングペインマップ）という重症度スケールで頸肩腕症候群としての重症度を計ることはできませんので、他のスケール（問診による社会生活障害度、握力・背筋力計測値）で判定することになります。
図３は、局所叩打痛領域タイプの様々です。
図右下段は、手掌に叩打痛点、叩打痛領域が見られるのが特徴です。
図４は頸肩腕症候群以外の疾患に見られるタッピングペインマップです。
図左上、右上、左下の３図は腰椎椎間板症に合併したタッピングペインです。
これらの症例では、通常の腰椎椎間板症としては、非常に治療難航化しており、腰椎椎間板症としては腰椎部前屈よりも後屈制限が著明であることが特徴的です。
これら一群のタッピングペインを伴う腰椎椎間板症を、私は「過敏性腰痛症」と呼んでおります。
図右下は、いわゆる腰痛症に合併したタッピングペインです。昔、整形外科で脊椎過敏症と呼ばれた病態と同じではないかと考えています。
５ 頸肩腕症候群の他覚的所見―握力・背筋力計測値
「こり」と「痛み」の強さと拡がりは、握力・背筋力などの瞬発力の低下となって現われます。
頸肩腕症候群の検査法として、握力・背筋力計測値については、被験者（患者）の意識的・無意識的操作が加わりやすい、また背筋力測定は腰痛を悪化させる、などの理由から否定的な評価を受けてきましたが、長年の臨床の実際からはいずれの心配もほとんどありません。
上肢瞬発力測定には他にも計測機器がありますが、機器の普及度・安定性の点で握力・背筋力計測値に勝るものはなく、握力・背筋力計測でほぼ十分と考えられます。
この頸肩腕症候群における握力・背筋力計測値の重要性については、武田紀子氏の発言において詳しく述べられます。
６ 叩打痛検査法（タッピングペインマップ）による頸肩腕症候群の病型分類
① 叩打痛点全身拡大タイプ
② 叩打痛領域全身拡大（全身疼痛過敏）タイプ
③ 叩打痛領域拡大（領域疼痛過敏）タイプ
④ 背腰痛タイプ
⑤ 叩打痛なしタイプ
⑥ 書痙、痙性斜頚
この６タイプの中で、①の叩打痛点全身拡大タイプが、もっともスタンダードなタイプです。他には②叩打痛領域全身拡大（全身疼痛過敏）タイプがやや多いくらいで、他のタイプは少数派で、私も数例～１０例くらいしか経験しておりません。
この中で、①と②は、線維筋痛症と診断されてもまったく問題ありません。私は頚肩腕症候群、線維筋痛症タイプと診断しております。
７ 叩打痛（タッピングペイン）の本態について
私は線維筋痛症で論じられているようにやはり、靱帯・筋筋膜の痛覚過敏であると考えています。
しかし②の叩打痛領域全身拡大（全身疼痛過敏）タイプや、③の叩打痛領域拡大（領域疼痛過敏）タイプを診察していますと、靱帯や筋筋膜だけでなく、皮下組織や皮膚の疼痛過敏も生じているだろうと考えています。
また叩打痛点や領域の拡大が左右対称的に拡がる傾向を強く持っている点、叩打痛点・領域の固定化（固着化）の傾向が非常に強いことなどから、疼痛過敏は局所的神経機能ではなく、脊髄や脳など中枢神経系のコントロールを受けていると考えています。
まとめ
神経性過労＋過剰ストレスが原因でなる病気は次のような疾患であると考えられます。
① 頸肩腕症候群
② 非災害性腰痛
③ 自律神経失調症
慢性胃炎・胃潰瘍
過敏性腸症候群
④ パニック障害
⑤ うつ病
⑥ 眼精疲労
⑦ 頭痛（緊張型頭痛、片頭痛）
⑧ その他
最後に念のために、私が提唱する頸肩腕障害の分類を再度掲げます。
頸肩腕障害
頸肩腕症候群（非特異的障害）
① 叩打痛点全身拡大タイプ
② 叩打痛領域全身拡大（全身疼痛過敏）タイプ
③ 叩打痛領域拡大（領域疼痛過敏）タイプ
④ 背腰痛タイプ
⑤ 叩打痛なしタイプ
⑥ 書痙、痙性斜頚
局所疾患（非特異的障害）
① 肩腱板症候群
② 上顆炎（内外側）
③ 肘部管症候群
④ 橈骨管症候群
⑤ 前腕・手の腱鞘炎
⑦ 尺骨管症候群
⑧ 振動障害
⑨ 変形性関節症
⑩ 胸郭出口症候群
⑪ その他
