はじめに
慢性疲労性の疾患である職業性頸肩腕障害や職業性背腰痛症は本質的に脊椎疾患ではないので、この疾患の病態を整形外科画像診断で捉えることは出来ないのは当然である。しかし項背部や頸～上肢の痛み、あるいは腰痛が主な自覚症状であることから、脊椎疾患との鑑別診断が問題になることは実際のところ多い。その場合に画像診断の問題が出てくるのである。また鑑別診断の問題ではなく本質的な病態論の問題に関して、かなり以前のことではあるが、職業性頸肩腕障害とは頸椎椎間板症の初期であるという見解が高名な整形外科医師によって主張されたことがあった。この見解は素因説・自己責任説の根拠の一つとなっている。いまだに脊椎Ⅹ線検査やMRI検査での「異常所見」を楯にとって「疼痛、障害の原因疾患は頸椎疾患であり、したがって業務上の疾病ではない」とする不当な労働行政判断がなされる事例が後をたたない。私は当初は頸肩腕障害と腰痛症を整形外科医として診療していたが、その後現在では標榜科は神経内科であるが実際には「職業病外来」として診療を行っている者であり、その経験から本稿では職業性頸肩腕障害や職業性背腰痛症の診断における整形外科画像診断の問題点について述べる。
整形外科画像診断とは
現在日本の整形外科臨床においては画像診断といえば、Ⅹ線（レントゲン）撮影検査、CT検査（コンピューター解析によるⅩ線断層検査）、MRI検査（磁気共鳴映像法）が一般に広く用いられている。
１．X線検査
項背部～頸の痛み、および腰痛に関しては脊椎部の画像診断法の基本的検査法として、まずⅩ線（レントゲン）撮影検査がなされる。頸椎部であれば、正面、側面、45度斜方向（左右）の4枚の画像、および側面から頸椎最大前後屈曲位の画像が撮影されることも一般的であるので合計6回のⅩ線撮影がなされることになる。この6枚の画像ではおのおの診断の着眼ポイントが異なっているわけである。しかし例えば私の外来では正面と側面の2枚として、その後必要に応じて追加することにしている。また前医で最近検査がなされているのであれば、それを貸し出して来てもらうのが良いと考えている。肺炎の治療のような緊急性は全くないし、後で述べるように診断上必要ではあるが補助診断にすぎないからである。また1回撮影するごとのⅩ線照射によって1～2日間の寿命を縮めると言われていることも、お互い（医師も患者自身も）考慮に入れておきたい。
腰椎部でも同様に6枚のⅩ線撮影検査がなされることが一般的である。腰椎部ではⅩ線照射量も多いし、生殖器官が存在する場所なのでなおさらに注意を必要とする。妊娠中はもとより、妊娠の疑いのある女性では検査を施行してはならないのはもちろんである。
２．CT検査
昭和50年代前半に急速に普及一般化したCT検査は、骨だけでなく内蔵・脳実質組織や病変部位も画像上に明瞭に描き出し、しかも横断面が連続して得られることから生体組織や病変を立体的にとらえることが可能となったのである。医学診断においてはまさに革命的画像診断法であった。特に頭蓋内脳疾患や胸腹部の実質臓器病変（胃腸などの蠕動する管腔臓器は苦手である）に非常に大きな威力を発揮している。もちろん脊椎疾患にも適用された。しかし脊椎は側面からみて縦の画像として捉えるのがもっとも診断的に価値が高いのに対して、CT画像は横断面であるのが決定的に不利である。
もちろん現在でも脊椎症性脊髄症・神経根症や脊椎管狭窄症などの疾患において、CT画像は脊椎の横断面を明瞭に描出することが出来るので有用な検査であることには変わりない。
またCT検査では単純Ⅹ線検査に比べてⅩ線照射量が非常に多いので、他の診断法により十分に的を絞って行うべきである。
３．MRl検査
昭和60年代になって開発普及されてきたMRI検査は、CT検査と異なりⅩ線ではなく超高磁場による生体組織および病変部の磁気共鳴をコンピューター処理することにより再構成した断層画像を得る方法である。このために撮影対象の横断面も縦断面も自在に得ることができる。縦断面が得られることから脊椎・椎間板障害・脊髄疾患に村しては非常な威力を発揮している。脊椎、脊椎周辺の靱帯、椎間板、脊髄およびその病変が縦断面画像で見事に描き出される。
整形外科疾患診断の理念と特殊（画像）診断法の位置づけ
整形外科分野での画像診断に関する書籍は多いが、中でも「整形外科画像診断学」南江堂（辻陽雄・林浩一郎編著、1985年4月発行）は、整形外科疾患診断の理念と特殊（画像）診断法の位置づけが、病態および治療法確定のモデルおよびその図の形で提示されており、今でもこの提示されたモデルはおおかたのコンセンサスを十分に得ているだろうと思われるので、やや長いが編者巻頭文の一部を引用する。
「基本的でもっとも大切なことは症状の実態と経過およびその背景となりうる因子をできるだけ正確にかつ緻密にチェックすることで、すなわちこれが病歴聴取である。この間診にはかなりの医学的知識レベルが要求されるものであって、こちらから問いかけ引き出すべきものである。整形外科領域では問診は診断の全過程の半分以上の重みを占めている。現代整形外科では（整形外科疾患ごとの診察所見とともに）もちろんⅩ線撮影は臨床解剖学的証明法の一つとして、（診断上）欠かせぬ基本的な検査法の一つである。単純Ⅹ線所見の解析によって、これまでの所見はときには取捨選択あるいは追加がなされ、また抽出された所見の解釈も一部ときには大幅に修正されることもまれではない。もちろん一般血液、生化学検査などの結果からも、同じような修正が行われてよい。
（また病態確定のプロセスの1つとして）それに関連するであろう文献の検索を行うのがしばしば必要となる。患者から抽出された異常所見は書籍を含めた文献からの知識の追加蓄積によって科学的論理性をもってより正確に整理統合されることになる。
次に、画像診断を含めた特殊検査は本来、診断の全過程でのごく限られたあるいは極度に焦点を絞られた病態に対しそれを明らかにする（たとえば外科手術に必要となる解剖学的証明としての）手段であって、使い方によってはあまり意味のないものに終わりうる可能性も秘めている。個々の特殊診断法の長短、適応を熟知して影像所見を観察することが大切である。」
さて以上の見解には臨床整形外科の高い見識が貫ぬかれている。しかし一方ではこのような警告と受け取れる見解が主張されているのは、つぎに述べるような画像偏重の医療が実際には広く行われているからに他ならない。日本中の多くの整形外科医は午前診療で40～50人あるいはそれ以上の患者をさばかなければならない。そのうち新患が7～8人。一人あたり5分足らずの診療時間である。実際の忙しい臨床の中ではいろいろな意味で画像診断偏重が行われざるを得ない。そういう状況に対しての警告、というより自己反省とも言うべきであろう。
整形外科医はなぜ画像診断偏重になりやすいか
この間題についてもう少し詳しく考えてみたい。
項背部～頸の痛み、および腰痛を主訴に病院の門を叩くとすれば、まず整形外科、つぎに神経内科、脳神経外科、ペインクリニック（麻酔科）の順になるだろうか。他科に比べてみて画像診断偏重になりやすい原因について箇条書きにしてみる。
①神経内科、脳神経外科医にとって身体的所見とくに神経学的所見の見方は、所見の有るなしにかかわらず、系統的な神経学的な診察と記載の仕方に従って行われるものである。
それに比べると整形外科医ももちろん神経学的所見を把握しなければならないのは当然ではあるが、系統的な神経学診察には弱い。逆に頸椎症性神経根症や頸椎症性脊髄症の場合には整形外科医の方が強いのであるが、系統的という点では弱いと言わざるをえない。
②整形外科では椎間板性疼痛を重視する。これは椎間板障害による関連痛であり、関連領域の自発痛や圧痛として認められる。この自発痛や圧痛を把握するためには、神経学的所見でいえば知覚障害の検査に似ていて患者に確かめながら検査しなければならず、客観性がやや弱いといえる。
③整形外科の発展の歴史そのものの問題として、いろいろな病態をⅩ線検査の助けを借りて骨関節の構築学的な異常に求めてきた歴史がある。脊椎疾患というのはそのほとんどが実は「椎間板症」であることが今でははっきりしているのに、まだⅩ線撮影像に見られる脊椎骨の変形、脊椎の彎曲異常などの構築学的な異常所見に主な病態を求める傾向が残っている。
④これを反映して整形外科の患者の側からもいわゆる「精密検査」を希望することが多い。「精密検査」とは、注意深い問診、身体診察とその記載のことではなくⅩ線検査、CT検査、MRI検査などの画像検査のことに他ならないのである。
⑤問診や身体診察所見はカルテに記載されるものだが、それは医師による主観が入る余地が多いにあるし、また忙しい整形外科診療ではその記載に十分な時間をかけるのは不可能ではないにしても困難である。その点画像診断には結果がそのまま現物で残り保存できるという決定的な便利性がある。皮膚科の診療できれいなカラー写真を撮って保存しておくようなものであるが、その場合でも皮膚科医の肉眼や触診による診察とその所見の記載が重要であることは言うまでもない。
行政審査における画像診断偏重の問題点
①労働基準監督署や基準局での審査・判定は主治医の意見書、コピーされたカルテ記載と画像診断に基づいてなされると思われる。不当と思われる決定がなされる場合の多くは主治医のカルテ記載の一字一句の揚げ足をとって、主治医の結論（意見書）と正反対の結論を導き出す手法が用いられ、画像診断所見をその結論に合わせて利用するのである。
この場合にも前項で述べたような画像偏重主義が行われることが多いのである。
②局医、顧問医師の判断がほとんど画像診断だけに拠って行われたと思われる事例も見受けられる。基本的には主治医の「意見書」を重視する原則的立場を貫いてもらいたいものである。
職業性頸肩腕障害の診断
１．職業病の診断と因果関係問題
職業病であるかどうか、業務起因性があるかどうかについては、単に現在の病態が頸肩腕障害であるかどうかの疾患診断だけでなく、発症および症状・障害の進展と業務負担の因果関係が認められなければならないのは当然である。この立証責任が被災労働者に負わされているのは問題点の一つでもあるが、実際に労働して職業病に罹患した当の被災労働者自身が主体的に労働行政担当官も含めた周囲の関係者の協力を得ていわゆる「自己意見書」を作成して業務起因性の立証作業を行うことは職場改善、再発防止のためにも非常に大切なことと思われる。
２．「病状プロフィール」の重要性
辻陽雄・林浩一郎編著の「整形外科画像診断学」の巻頭総説からの引用文の中でも強調されているが、医師による患者との協同作業である問診は非常に重要なプロセスであると思われる。ここでは被災労働者自身の自己意見書だけではなく、担当医と患者が協同で作成する「病状プロフィール」が非常に重要であることを強調しておきたい。
３．「慢性疲労症候群」の障害程度表の活用
頸肩腕障害という疾患のための機能障害、活動能力障害を、その時々に患者との協同作業により評価しておくことが重要である。といっても何の道具も持たないのでは無力である。現時点では私は「慢性疲労性疾患」の10段階の障害程度表（厚生省研究班作成）をスケールとして用いるのが非常に有用だと考えている（表1参照）。
もちろんこの「慢性疲労症候群」は職業性頸肩腕障害とは全くジャンルを異にする病態であるし、私自身はこの疾患の存在自体に疑問を持っているものの一人だが、この10段階の障害程度表は、易疲労性のスケールとしては非常に具体的で使いやすく、厚生省研究班の作成という一定の権威を有しているので共通に用いるための条件も有している。
４．他覚的所見の重要性
頸肩腕障害では「自覚症状が顕著なわりには他覚的所見に乏しい」と良く言われてきたが、私はそんなことは全くなく、自覚症状が強ければ他覚的所見もそれに比例して著しいものだと考えている。頚肩腕障害の診察所見（他覚的所見）の診方と記載については稿を改めて詳しく書くことになると思うが、ここでは簡単に箇条書きに要約して示す。
①項背部～両下肢、頚部～両上肢にかけて全身広範囲の筋硬、圧痛が認められる。
これは例えば右項部を基準の10点としてこりいたみなしは0点、より強いこりいたみは11点12点と評価するのである。こうしてこり・痛みの程度と拡がりを調べてその結果を全身図に記入することによってカルテに記録出来るのである。
②頸椎や腰椎の運動制限がある程度以上著明であれば、おのおの頚椎、腰椎疾患を疑って鑑別診断の作業に入らなければならない。
神経学的異常所見が認められればそれぞれの鑑別診断が必要とされる。ただし神経学的有所見でも胸郭出口症候と梨状筋症候はそれぞれ頸肩腕障害と腰痛症の一部分症とし認められることも多い。
③握力・背筋力の測定値が診療上必要不可欠な程重要である。
患者が医師に対して自分の病状を重く見てもらいたいと測定の際に全力発揮をしないことが十分に可能であるからという理由で握力・背筋力の測定に否定的な臨床医、研究者が多い。しかし、実際に臨床に取り入れてルーチン検査に組みこんでしまい、月間数回の測定値の平均値あるいは最大、最小値の棒グラフでの経過表を作ってみると、病状をもっとも良く示す指標であることが分かる。私の臨床経験では測定値を意図的に操作したのはたった一人であり、しかもこのケースでは測定値が長期間にわたって同じ数値だったので、インチキがみえみえであった。測定はそういう病態（態度）であることの証左にもなったのであるから、このケースでも無効ではなく有用だったのである。
④頸肩腕障害では画像診断上の所見は本質的には異常所見なしである。仮りに異常所見が見られたら、それはたとえば無症候性Ⅹ線検査上「頸椎椎間板症」であろう。
仮りにといったが、そういうケースは少なくはない。Ⅹ線検査、CT検査、MRI検査などの画像検査の上で頸椎椎間板症の所見が認められたと仮定しよう。このような場合には以下に述べるような身体診察法によって頸椎椎間板症の有無、頸肩腕障害と頸椎椎間板症の合併、どちらが主か副かその程度の割合についての推定もある程度正確に出来るものなのである。
頸椎椎間板症の診断
職業性頸肩腕障害との比較で言えば、問診は簡単にすむ。
①症状の特徴は左右どちらかの「くび～かた」の痛みを訴えることである。解剖学的に正確にいうと「くび～かた」とは項部のことである。解剖学ではふつうの「くび」の前方が頸部で後方が項部である。肩甲骨棘突起より下方が背部である。痛みは頸椎運動痛と運動制限を訴えるのが特徴である。
②頸椎椎間板症は「ねちがえ」のかたちで始まることも多いが、「ねちがえ」が実は単なる筋肉痛なのか、頸椎椎間板症であるのかの区別は1～2週間待って診察してはじめてできるものである。1～2週間後に診察して頸椎運動痛と運動制限がなお著明であるならば頸椎椎間板症であることはより確実になる。
③頸椎椎間板症の本質は椎間板症性疼痛なのであるから、左右どちらかに偏して各椎間板の高位に応じた項背部に疼痛（椎間板障害による関連痛）が認められるのが通常である。この疼痛は患者自身の頸椎運動によって強く自覚されるが、診察医が患者の頭を疼痛のある側の45度後方にゆっくりと傾けて1～2分押さえつけることによって更に強く再現できる。これは頭部圧迫試験という診察法である。
④椎間板障害は左右どちらかに偏することが多いが左右ともに疼痛が出現することは椎間板の構造から考えて当然である。ちなみに頸椎椎間板症の高位については古くからすでに統計的にあきらかにされており第5頸椎と第6頚椎間（C5／6）――※Cは頚椎（Cervical）のC――に約40～50％と圧倒的に多く、C4／5、C6／7の三椎間板でほとんどを占めるとされている。
⑤自覚的に左右どちらかの上肢、手指のしびれや痛み、さらには脱力がある。診察ではやはり頭部圧迫試験で再増強する場合には、これは神経根といって脊髄から神経が枝別れする根元での圧迫障害であり頸椎症性神経根症、または頚椎椎間板ヘルニアである。また問診と診察で脊髄症状、徴候が認められるならば、それは頸椎症性脊髄症。巨大な頸椎椎間板ヘルニアである可能性もある。
ここまでの診断は画像検査がなくても問診と診察によって十分可能であることを強調しておきたい。
もちろん画像所見よって問診・診察所見の見直しを行なわざるを得なくなることもあるだろうし、手術療法への検討を開始する場合には画像診断は必要不可欠の手段である。
先に引用した辻・林氏の文章を再度引用しておこう。「画像診断を含めた特殊検査は本来、診断の全過程でのごく限られたあるいは極度に焦点を絞られた病態に対しそれを明らかにする（たとえば外科手術に必要となる解剖学的証明としての）手段であって、使い方によってはあまり意味のないものに終わりうる可能性も秘めている。個々の特殊診断法の長短、適応を熟知して影像所見を観察することが大切である。」
頸肩腕障害と頸椎椎間板症の区別
本特集の論文にある小野教授の労作は無症候性のⅩ線検査・MRI検査上の有異常所見者がいかに多いかを証明したものである。また中村論文はご自身のⅩ線検査所見を提示してそのことを立証しているものである。頸肩腕障害と頸椎椎間板症の鑑別診断は画像検査での異常所見の有無により、うんぬんできるものではないことは、本稿でここまでに述べてきたところである。
頸肩腕障害と頚椎椎間板症の鑑別診断は、各々の疾患にそれぞれのピンからキリまでのバラエティーがあるのは当然であるから、そのバラエティーを含めて十分診断できる医師の能力が前提である。
一人の臨床医師でこの二つの疾患の鑑別診断ができればもちろんよりよいわけであるが、おのおのの専門家により診断することでも良いであろう。
ここで労働行政の審査でよく問題になることに職業性頚肩腕障害の専門医はなにかという問題がある。最近では整形外科医の中にもさらに専門分化が進みつつあり、頸椎外科の専門医ということまで自称他称する時代である。整形外科、脊椎疾患の専門家は職業性頸肩腕障害の専門家ではないのである。このことは、別の所ですでにある程度述べておいたのでここではこれに止める。
頸肩腕障害と頸椎椎間板症の合併
頸肩腕障害と頸椎椎間板症は上述したように、おのおのの疾患を良く理解していれば鑑別診断するのは困難ではない。では合併した場合にはどうだろうか。この場合にも同じ理屈であり診断は困難ではない。実際に職業性頸肩腕障害の患者さんが「ねちがえ」のかたちで頚椎椎間板症を発症することは少なからず経験するところである。
背腰痛症と腰椎椎間板症の鑑別と合併
職業性背腰痛症の症例は保母、養護学校教員、スチュワーデスなどの職種に見られることが多い。これらの職種に共通しているのは慢性疲労状態と頚椎部や腰椎部の捻挫が合併しておこり易いことである。
このため前項の頸肩腕障害と頚椎椎間板症の合併の様相とは異なり、新患の方で初診時から背腰痛症・頸椎椎間板症・腰椎椎間板症の三病態が認められることさえあり得るし、実際にそういう症例を経験している。
ここでは詳しく述べることは出来ないが、慢性疲労から進展する背腰痛症が問診と身体診察所見から診断することが出来て、頸椎椎間板症・腰椎椎間板症の各々を診断すれば、鑑別診断、合併診断はもちろ可能であり、困難ではない。この場合にもくどいようだが、画像診断はあくまでも診断上補助的な位置づけであることは言うまでもない。
渡辺 靖之 東京社会医学センター 副理事長
〒105-0004 港区新橋 6-19-21
