頸肩腕症候群（障害）について、かつて、そして今でも根強く、独立した「原因、病理、病態」の疾患単位として認めない見解がある。「頚部、肩、上肢に何らかの症状を示す疾患のうち、はっきりした原因を特定できないもの」（南山堂医学大辞典）、「労働負担に視点をおいた原因論疾病概念に基づくものである。病理学的変化や特異的臨床症状、そして臨床検査結果にあるのではない。（青山英康 1977）」などの例がある。
1973年、日本産業衛生学会・頸肩腕症候群委員会は、報告書「頸肩腕障害の定義と病像」を定めた。それは、ある特定の条件（主として業務による）で発症し、治療されず継続した場合は、似た経過をたどって重症化する、とするものである。「わけのわからない、そのほかの分類・定義不能な雑多なもの」ではなく、原因・発症機構も独立した特定のものがあるはずだと、考えてることになる。しかし、それがゆえに頸肩腕症候群の定義、病像をできるだけ、単純化、一本化したいという姿勢があったかもしれない。1976年、実態に合わせるため小修正が提案された（付属資料）。73年版は、病像がⅠ→Ⅱ→Ⅲ→Ⅳ→Ⅴと進むとされていた。
76年版では、Ⅰ、Ⅱ、はⅢを経ずに直接Ⅳ度に進む型もあるとした。
この産業衛生学会文書の意義は大きく、その後もこの分野の重要な指針となってきた。しかし約30年を経た今日では、労働条件がさらに大きく変化した。端的な例では、当時、キーボード、レジスターなど、操作インタフェイスのほとんどは、力を要するものだったが、今日では逆に大半がタッチ式となり、操作の筋肉負担が減り、替わりに遙かに高速化、精神的集中、緊張が求められるようになった。また、オフィスだけでなく、業務の大半はディスプレイに向かい、キーボードやマウスを操作するというもので、外形は類似しており、画一的でもある。しかし、それらはむしろ単なる共通のプラットホームであり、その中で行われる千差万別の作業こそが主体であり、ゆえに極めて多彩なものになってきた。また、多くの疾患の通例として、啓蒙、予防、対策、治療が、ある程度進むと、典型的タイプが相対的に減少し、臨床場面で遭遇する症例は多彩になる。それらの背景もあって、最近当クリニックで扱う頸肩腕症候群症例は、より多彩、多元的な病像をもつ傾向が見られる。
研究目的
そこで、本研究は、最近の頸肩腕症候群事例の、症状、所見の発現比率を調査し、1976年「病像」の妥当性の検討を試みた。
分析方法とデータベース
初診（過労性疑い）例
2003年度上半期（4～9月）当クリニック初診患者のうち頸肩腕症候群、腰痛症など過労性疾患、慢性疲労、慢性痛の患者総数は、194名、月平均32名であった。（うちインターネット経由では149名、77％）。
これらには、内科疾患での受診者を含んでいない。
腰痛他を除外
上記のうち、症状が主として頸・肩・腕にある群（頸肩腕症）と、それ以外の群を分けると、後者の症例は、背腰痛症11、腰椎椎間板症5、顔面神経麻痺、顔面痛、下肢痛、胸部捻挫、他の外傷後遺症2、膝関節症、下肢静脈瘤、不安神経症、パニック障害、自律神経失調症、不眠症2、慢性胃炎、振動障害 など47名だった。
頸椎症などを除外
頸肩腕症と診断されたのは、147名、受診（過労性疾患疑い）総数の76％。さらに、そのうち業務と関連性の少ない疾患は42名だった（頸椎椎間板症22、頸椎捻挫後遺症1、項背部筋痛1、肩関節周囲炎5、頭痛4、腱鞘炎2、関節リウマチ合併1、線維筋痛症・慢性疲労症候群2、習慣性肩関節脱臼1）。
頸椎椎間板症は22例とかなり多く、頸肩腕症候群と頸椎椎間板症の鑑別診断の重要性はやはり重要である。
分析対象
職業性頸肩腕障害症例105名。このうち2回以上受診して経過観察できた69名を調査対象とした。
性別の職種は表1に示した。
結 果
分析のほぼ全項目について、男女差、重・軽症例の差は無かった。頻度が少ない項目は、みかけの差があっても統計的に意義がなかった。
重症・軽症における「線維筋痛症」の比率は差が明らかだった。これは重症例では圧痛点が増え、線維筋痛症診断規準を超えるためである。
項目ごとの出現頻度は、全症例に見られるものから、まったくないものまで、極端にばらつきが大きかった。以下、それらにつき詳述する。
１．手根管症候群・腱鞘炎（茎状突起痛）・上腕骨内外上顆炎・肩関節周囲炎（四十肩）・胸郭出口症候群など「限局性の整形外科的疾患」は、頸肩腕症候群の一部分症であることが多いが、今回対象事例に手根管症候群・腱鞘炎（茎状突起痛）が少なかったのは当クリニックが整形外科を標榜していないためと思われる。
上腕骨内外上顆炎については、軽重合わせるとほぼ必発の病態であるため集計しなかった。
胸郭出口症候群は39％の高率に見られた。
頚肩腕症候群の一部分症と思われる肩関節周囲炎は1例のみだった。
なお、今回の対象集団ではないが、頸肩腕症候群の広範囲疼痛症例には左右とも重度の肩関節可動域制限が見られることがあるので注意を喚起しておきたい。
２．筋腫脹・熱感については1例も見られなかった。今回対象集団ではないが、頸肩腕症候群経過中に急性腱鞘炎を起こし、腫脹熱感を認めた症例を経験している。
また上肢、手指の変色・腫脹を呈した症例はなかったが、そうした症候は腱鞘炎や手根管症候群に続発したRSD（反射性交感神経ジストロフィー）であると考えられる。
３．末梢循環機能障害は強度の手指の冷えの訴えが男性2例のみであった。女性では漠然とした冷え症はほとんどの事例で訴えられた。
レイノー症状を呈した症例は見られなかった。
４．末梢神経障害は、胸郭出口症候群が69例中27例、39％と高率に見られ、手指のしびれはそれに平行して多く認められた。
他には肘部管症候群疑い1例、手根管症候群は0だった。
平衡障害（めまい）や動悸が主訴のひとつであった症例はそれぞれ2、3例だった。
眼瞼、手指振戦は1例のみだった。
５．集中困難、情緒不安定、思考力低下など精神症状は有無、程度の判定水準の決定が困難であると思われるが、持続的な情緒安定の訴えが1例のみだった。
ヒステリー症状（もうろう、錯乱状態）はみられず、パニック障害は2例。
うつ状態は、他医および当院にて抗鬱剤による薬物療法を施行したという条件で数えると69例中7例で認められた。
睡眠障害は、継続的薬物療法を要した症例は、14例とやや高率に見られた。
６．筋硬結・圧痛は書字障害と頭痛を主訴とした男性事例での軽度1例以外を除く全例。
傍脊柱部圧痛もほぼ全例。
棘突起叩打痛はやや少数だが7例に見られた。
叩打痛、圧痛検査では、線維筋痛症圧痛定点18中11点を超えるものを確定線維筋痛症、10から8点を準線維筋痛症とすると、男女合わせて重症例34例中19＋3、65％。軽症例35例中10＋2、34％に見られた。
広範囲叩打痛・圧痛は全身広範囲型は本集団には見られなかったが、背部広範囲型重症例に5例、軽症例に2例。上肢限局型1例、項頸部全周型1例見られた。
半身感覚障害は、重症例中に5、軽症例中2例に見られた。
７．筋力低下では、握力・背筋力は軽重さまざまではあるが全例にみられたが、脳血管障害や、ポリオや筋疾患のような徒手筋力測定4以下の筋脱力は認めれなかった。
頚椎や肩関節可動域障害は、頚椎左右屈30度以下あるいは肩関節完全挙上不能例重症例中13、軽症例中6例だった。
可動域高度制限例は今回集団には認められなかったが、頸肩腕症候群の広範囲疼痛例では肩関節90度以下の高度事例を数例経験している。
考 察
結果のまとめ
産業衛生学会「病像」は、多くの症状を列挙してるが、頻度、診断・本態解明上の重要性までには言及していない。臨床の実際からすると、それらは頸肩腕症候群の症状を、ほぼ必発のものから、希にしかみられないものまでを、やや平板に並べてしまってるという弱点があるともいえる。
頸肩腕症候群の基本病像
本研究の結果と、これまでの当クリニック症例の同様の傾向から、頸肩腕症候群の基本病像は「筋硬の増強・範囲拡大・有痛化、胸郭出口症候群、握力・背筋力低下をともなう全身倦怠感・易疲労性の増悪、続発性の疼痛全般化」と考えられる。
局所的病態（手根管症候群、腱鞘炎、上腕骨上顆炎）などはそれ自体で難治化することもあり、また続発的にRSDに進展することもある。
軽重さまざまな末梢循環障害、自律神経失調症状、睡眠障害は、頸肩腕症候群の合併症として見られることは少なくない。
パニック障害、うつ状態などの精神症状は、頸肩腕症候群の延長上の症候というよりは過重ストレス、過労に対する別ルートの心身反応として捉えたほうが精神科医との連携という意味で臨床的にもすっきりすると思われる。
線維筋痛症は、原因不明で全身慢性疼痛を特徴とするが、頸肩腕症候群の重症例は、ほぼその診断規準を満たし、重複する。よって、線維筋痛症と診断された症例の中にも、過労性、職業性から至った例が相当含まれるものとみられる。
「過労性、職業性、上肢・肩・頸、疼痛、慢性化、全身症状、精神症状」などのキーワードを包括しようとすると、頸肩腕症候群（障害）が、やや曖昧な概念になりやすく、実際的でもない。基本病像と、その派生した枝、結果的に他の疾患に行き着く病型などを分けることが有用と考えられる。
「病像」と重症度診断
「病像」に「病型」や「重症度」を含めて一元的に表現できれば、それにこしたことはないが、無理なことになりかねない。
頸肩腕症候群の場合には、重症度はひとつのスケールではなく、いくつものスケールを用いて総合的に判断することが良いと思われる。
例えば当クリニックでは次のようなスケールを用いて臨床的判断を行っている。
①問診では、慢性疲労症候群の社会生活活動度表、
日本産業衛生学会頚肩腕障害委員会問診表。
②筋硬検査、「こりの拡がり」検査。
③叩打痛圧痛領域検査。
④握力・背筋力検査。
⑤局所障害診断。
渡辺 譲二 職業性・疫学リサーチセンター、しばぞの診療所
渡辺 靖之 職業性・疫学リサーチセンター、新小岩わたなべクリニック
武田 紀子 職業性・疫学リサーチセンター、芝大門クリニック
注） 本稿は、「日本産業衛生学会、頸肩腕障害研究会（2003年12月13日、大阪市立大学医学部）」における発表【「最近６カ月の頸肩腕症候群新患者事例にみられる病像について」渡辺靖之、渡辺譲二、武田紀子（芝大門クリニック）】を加筆・修正したものである。
■付属資料
日本産業衛生学会頸肩腕障害研究会小委員会1976年改定案
頸肩腕障害
一、定義
業務による障害を対象とする。すなわち上肢を同一肢位に保持、又は反復使用する作業により神経・筋の疲労を生ずる結果おこる機能的あるいは器質的障害である。ただし病像形成に精神的因子及び環境因子の関与も無視し得ない。従って本障害には従来の成書に見られる疾患（腱鞘炎・関節炎・斜角筋症候群など）も含まれるが、大半は従来の尺度では判断し難い性質のものであり、新たな観点に立った診断基準が必要である。
二、病像の分類
Ⅰ度
必ずしも頸肩腕に限定されない自覚症状が主で、顕著な他覚的所見はない。
Ⅱ度
Ⅰ度の症状に、筋硬結、筋庄痛などの所見が加わる。
Ⅲ度
Ⅱ度の症状に次の所見のいくつかが加わる。
①筋硬盾、筋庄痛などの増強または範囲の拡大、
②神経テストの陽性、
③知覚異常、
④筋力低下、
⑤脊椎辣突起の叩打痛、
⑥傍脊柱部の庄痛、
⑦神経枝の圧痛、
⑧手指、眼瞼の振戦、
⑨頸、肩、手指などの運動障害、
⑲抹消循環機能の低下、
⑪訴えが極めて強くなる。
Ⅳ度
a．Ⅲ度の所見が多数認められる。知覚障害の範囲の拡大、筋力低下の増強、神経テストの陽性率の
増加など。
b．必ずしもⅢ度を経てではなく、直接Ⅰ～Ⅱ度からでも特徴ある病像が認められる。
ⅰ 器質的障害（腱鞘炎、臆炎、腱周囲炎、腱間結合の独立伸展障害）、
ⅱ 整形外科的頚腕症候群の症状が揃ったもの
ⅲ 自律神経失調（レイノー症状、うっ血、平衡障害、心臓神経症など）
ⅳ 精神症状を呈するもの（情緒不安定、集中困難、睡眠障害、思考力低下、うつ状態、ヒステリー
症状など）
Ⅴ度
Ⅳ度の症状が強くなり、作業のみならず日常生活にも著明な障害を及ぼす。
