はじめに
日本で、職業性頸肩腕障害が多発し、社会的な問題になりはじめたのは、1950年代後半のことでした。多発職種は、キーパンチャーにつづいてタイピストその他の事務機器作業者、レジ作業者、電話交換手、速記者、筆耕者、トレース作業者。さらには複写伝票を扱う一般事務作業者にもおよび電気計器組立、コンベア流れ作業、食料品パック作業、紡績工場の糸まき作業、紙巻たばこ製造等の現場作業者にも罹病者があらわれました。
あとで述べる19世紀中頃の電信技師の手指痙攣や、20世紀初めの電話交換手のノイローゼなどが、「ヨーロッパ・アメリカ病」とするならば、20世紀中頃の高度経済成長期の日本の企業社会が生み落としたこの職業性頸肩腕障害は、まさしく「日本病」であり、これらの職業病は、あわせて「資本主義の合理化病」と言ってよいと思われます。
最近問題になっているVDT作業者の健康障害（VDT障害）は、従来の頸肩腕障害とは特に区別すべきものではなく、頸肩腕障害プラス眼精疲労とみられます。
職業性頸肩腕障害の本態に関しては、さまざまな見解がありますが、1973年の産業衛生学会「頸肩腕症候群」委員会統一見解はその代表的なものの一つです。「定義：業務による障害を対象とする。すなわち、上肢を同一肢位に保持、又は反復使用する作業により神経、筋の疲労を生ずる結果おこる機能的あるいは器質的障害である。ただし病像形成に精神的因子及び環境因子の関与も無視し得ない。従って本障害には従来の成書に見られる疾患（腱鞘炎・関節炎・斜角筋症候群など）も含まれるが、大半は従来の尺度では判断し難い性質のものであり、新たな観点に立った診断基準が必要である。」
これにたいして、少なくない臨床医（主に整形外科医）や産業医は、例えば「職業性頸肩腕障害は、職業的、心理的因子が大きく関与しているものの、体質的素因こ加わった相対的過重負荷による上肢帯と項部筋の疲労である」（平林洌慶応大学整形外科）と、とくに心理面、体質面を重視した筋疲労説をとっています。
これらの二つの見解のあいだの主な相違は、職業性頸肩腕障害という病気は認めるが、それは業務起因性の障害なのか、そうではなくて労働者の体質・心理等、素因に起因する非業務起因性障害であるのかにあります。
さて本稿では、職業性頸肩腕障害は、歴史的な職業病である書痙・電信技師の手指痙攣・「電話交換手のノイローゼ」、最近の日本で多くみられる「職業性腰痛」・「自律神経失調症」等とともに職業性慢性疲労性の健康障害・疾患（職業性過労性疾患）であると考える立場から、これらの「過労性疾患」の本態をめぐってのいくつかの問題点を整理、検討したいとおもいます。
１．病態論とその方法論
職業性頸肩腕障害などの「過労性疾患」の病態を論じるに際して、まず第一にその方法論について考えておく必要があると思われます。
疾患の性質上、細菌学、病理学、生化学、生理学的な方法論に基づく実証的な身体医学的方法論の適用ではなく、心身両面を扱う精神医学におけると同一の方法論がより適当と思われます。すなわち仮説と検証の方法です。
「過労性疾患」は、精神医学的疾患の中で機能性疾患である神経症と限りなく近い位置にあるとおもわれますので、ことさらこのことを強調して確認しておくことが、問題点の整理上重要です。
「仮説」は、できるだけ多くの症例、とりわけ典型例・重症難治例での自覚症状、他覚的所見、発症経過、症状の経過、治療・療養の経過を説明できるものである必要があります。具体的には、①臨床的な詳細な症例報告・研究。②多発職場の労働衛生学的研究等が現在のところ考えられる有力な検証の方法です。
仮説と検証の作業はできるだけ実証的、論理的であることが必要です。「仮説」はまた事態をより全貌的、本質的、根源的に説明できることが望まれます。
２．歴史的な過労性疾患について
１〕書痙・電信技師の手指痙攣
書痙・電信技師の手指痙攣の病態についても様々な見解があります。書痙は、通常の日常動作の場合には障害がないにもかかわらず、書字に際して手指に異常な筋緊張や振戦をきたして書字が困難になる疾患です。19世紀中頃のモールス信号電信技師の手指痙攣・弦楽器演奏家の楽手痙攣も同様の疾患とみなされてきました。これらは従来は職業性神経症とみなされてきました。例えば次の様な見解が、その代表的見解です。「職業動作のくりかえしが、身体局所の過重をきたすようになれば、その部の炎症、たとえば腱炎、腱鞘炎、関節炎、筋炎などをおこし、このような身体的な器質的障害がおこると、それに対する不安や、治癒に対する願望から機能的障害が助長され、両者が相伴って病像を形づくる。治癒後、再就業すれば再発するのではないかという不安、逆に再就業出来ない場合の経済的不安が神経症をおこす主因となっている。同僚の罹病を見て神経症をきたしたり、また他人（マスコミ）から注意されて発病するという場合もある。これらの職業性の過重は、人によって受取り方がちがい、同一の職場で同一の作業をしていても神経症を発しない例があることは当然で、性格、経歴、職場の物理環境、人間関係などが大きな要因となっている。」（久保田重考．労働衛生ハンドブック第6版．1970．）
また一方で書痙の原因として、部分ジストニアであるとする説も近年有力であり、さらに、書痙と思われていた症例が、後に全身ジストニアやパーキンソン病に発展した場合も報告されており、中枢神経変性疾患説にも根強いものがあります。
書痙が書字作業従事者にみられる職業性疾患であることは、明らかであるにもかかわらず、職業疲労による健康障害の可能性には触れずに、神経症説、変性疾患説の方がむしろ「定説」であるかのように、教科書や事典に記載され、偏見が定着しています。そうなったのには、次のような理由があったものと推測されます。すなわち症例報告的にはあきらかな神経症傾向を有する症例や、次第に変性疾患として明らかになってきた症例などの報告の方が圧倒的に多く、他方職業疲労による疾患であるとするような実証的な症例研究は従来殆どなかったからです。
２〕クレぺリンの「神経性疲憊」
1909年のクレペリンの精神医学教科書・第8版「作業神経症」の項には、いま私たちが問題にしている「過労性疾患」について邦訳で10数ページにわたる非常に詳細な記述がなされていて驚かされます。「ここで取り上げるのは、それ以外の点では健康な人に、ただ許容限度を超えた作業能力の増強によって引き起こされる症状だけである。その際たしかに、常にもともとの作業能力や抵抗力が重要な役割を演じるであろうし、そのかぎりにおいて、過労の結果と神経性の労働不能との間には、ある程度の移行が見出されるであろう。しかしながら、重要な臨床的差異を消してしまわないためには、常に、はっきりとらえられるような過度の緊張が疑いなく先行した場合だけ神経性疲憊というべきである。」（遠藤みどり訳．みすず書房．1987．）
クレペリンは、いわゆる予期神経症と区別して、上記のような定義で「神経性疲憊」を記述しています。精神的変化、身体症状、病感、経過・予後、「神経衰弱」との異同について詳述していますが、それは現在私たちが日常の臨床でよく遭遇する職業性頸肩腕障害やいわゆる自律神経失調症の症候そのものです。代表的な職業として、企業家、戦争中の将校、政治家や多忙な医者があげられ、「どちらかというと、能力のある活発な人や、また礼儀正しく義務に忠実な人にこの病気の危険が多く、それは、このような人は増大する困難を、どんどん全力をつくすことで克服しようとする傾向がより高度だろうからである。その場合おそらく無縁でないのは、練習能力の大きさが一見しばしば疲労性の大きさと結びつくという事情である。」と述べています。
当時世界第一の精神医学者といわれたクレペリンのこの教科書の記載によっておおきな打撃を受けたと言われているのがアメリカのビアドによって広められていた「神経衰弱」という病名です。1880年代、アメリカのビアドは、今の日本でいう「自律神経失調症」とほぼ同様の疾患をアメリカの文明病、「神経衰弱」として詳しく記載したのですが、クレペリンは、ビアドの「神経衰弱」を高く評価しながらも、その中で「ここで取り上げるのは、それ以外の点では健康な人にただ許容限度を超えた作業能率の増強によって引き起こされた症状だけである。 ･ ･ ･ ･重要な臨床的差異を消してしまわないためには、常に、はっきりとらえられるような過度の緊張が疑いなく先行した場合だけ神経性疲憊というべきである。」と述べて、職業性の「神経性疲憊」と神経症的な「神経衰弱」との区別を強調しました。
クレペリンは神経性疲憊の原因論として、メービウスの疲労物質説（一種の疲労物質による慢性中毒）を簡単に紹介しているだけで、発病・進展機序のより詳しい検討を加えていません。
３〕ショシヤールの「神経性疲労」
1940年代、フランスの生理学者で精神身体医学者のショシヤールは、疲労の結果起きる疾患について非常に詳しく学説を展開しています。これは、白水社のクセジュ文庫「疲労」（内薗耕二訳）で読むことができます。
慢性の神経性疲労と疲労の結果おちいった疾患を「神経性疲労」として、この病態について、ビアドやクレペリン以後の、ハブロフの条件反射学説、セリエのストレス学説、およびレーリーの交感神経・視床下部性刺激症状に関する学説が引用され、ショシヤール自身は反射性視床下部性疲労を想定しています。
臨床的には、当時フランスで多発していた「電話交換手のノイローゼ」について、仮性疲労性ノイローゼ、すなわち「神経性疲労」と考え、真性ノイローゼと区別すべきことを強調しています。
３．過労性疾患としての職業性頸肩腕障害をめぐる論争点
①「ノイローゼ」との区別・鑑別診断
まず第一に、前項の過労性疾患の歴史でみたように、クレペリンやショシヤールが賢明にも強調したことですが、職業的に、過度の神経的な緊張が長時間、それが長時間持続して発症する過労性疾患を、「真性ノイローゼ」と区別できるかどうか。両者の間にはもちろん途切れない移行がありますので、診断技術としてできるかどうかではなく、考え方としての問題です。
先に紹介した平林の見解と同様、体質や心理面の「欠陥」を強調する「専門家」は多く、長くなりますが問題点を具体的にあきらかにするために引用紹介します。
「頸肩腕障害の発生要因として少なくとも３大要因が存在するとかんがえている。即ち労働条件、労働環境などの労働因子、先天的な休の異常や基礎体力不足等身体自身に欠陥がある身体的因子、および精神的、心理的諸問題に由来すると考えられる精神的因子。」（松元．臨床産業医学全書．木村正己氏要約）
「社会情勢の複雑化、国民基礎体力の低下、精神的過度の緊張、あるいは職業病、公害問題、マスコミの影響などの諸要因からみて、社会環境への適応不能や人間としての基本的な社会的欲求が充足されず、自己の能力を発揮する場もないままに欲求不満を根底にもつ不定愁訴がしばしば聞かれ、ことに上肢や手指を反復使用する職業に従事するものや、学齢期にあって環境に適応できないものに比較的頑固な頸・肩・腕の痛み、こり、脱力、冷感などをみることが少なくない。かかる若年者にみられる頸・肩・腕の痛みを広義の頸肩腕症候群と解し、本症へのアプローチの一つとして障害発現の要因を総合的に、かつ可及的客観的に把握するために個体要因、精神的要因、環境要因の３つに分け、これらの重なりあいにより発症するものと考え、従来の頸椎柱を中心とする整形外科的検索に加えて心理的社会的要因も合わせて考慮している。」（石田．臨床産業医学全諸．木村正己氏要約）
精神医学の分野から小此木はこの問題について次のように述べています。
「現代社会では、特定のストレス状況で神経衰弱様の疲労をおこし、心気―精神衰弱状態が慢性的に続くもののなかには、職業性の疲労によるものが多い（たとえば、職業性の頸肩腕障害－キーパンチャーやタイピストの場合や、タクシー運転手、航空機乗務員、マスコミ関係者など）。ただし、一見疲憊による神経衰弱状態のようにみえても、精神医学的にみると、むしろうつまたは無気力（アパシー）がその背後にあるものも多い（たとえば、受験勉強疲れと称してプラブラし、理由を聞くと心気―精神衰弱様訴えをする浪人、いわゆるスチューデント・アパシーと呼ばれるような大学生）。」（精神分析の臨床的課題．金剛出版．1985．）
以上、引用した諸「見解」に対してはさまざまな問題点を指摘しなければなりません。
もちろん整形外科や精神科の大家の方々ばかりですから、それなりの臨床経験に基づいて考え抜かれた見解に違いないと思いますが。例えば、個々の症例には、誰が診ても体質的な問題が特別に存在している場合もあると思われます。しかしその場合でも、その人なりに体力的に過重な労働であっただろうということがもっと大切なことだと思われます。
上記のような整形外科や精神科の諸家の意見が広く普及している現状で、多忙な日常診療に追われている実地の臨床整形外科医や、どちらかといえば企業サイドに立たなければならない産業医の少なくない部分は、いきおい労働者患者の体質や心理面の問題に眼がいって、職業病患者を問題患者視してしまいがちと思われます。
一方、頸肩腕障害患者の多発職場や多発職種の方に身を置いて見てみると、体質面も心理面も普通とおもわれる労働者の多くに障害を発症する者がいるわけです。しかも世界に冠たる先進資本主義の企業社会を築きあげてきた、合理化と長時間労働の日本にです。
人間であれば誰でも持っている程の多少の個人的素因等の問題はあったにしても、ごく普通の労働者が職業によるとおもわれる障害・疾患に罹っているのですから、物事を本質的に見ようとするならば、問題の中心に「労働による疲労」がありそうだくらいのことは考えてもよさそうなものです。臨床医や産業医と違って、産業衛生・労働衛生の研究者は事態をより全貌的、本質的、論理的にみることができるのでしょうか。前述の産業衛生学会・頸肩腕症侯群研究会の見解がより妥当なのは、そのためでしょう。
②「筋疲労」か「脳疲労」か
臨床整形外科分野からのコメンテーターとしてまず林浩一郎の見解「職業性頸肩腕障害を起こす作業として、肩関節で僅かに外転し、肘を浮かせ、手関節背屈位に固定したまま指先を迅速に動かす作業である。筋緊張の過度の持続は代謝産物の蓄積をきたし、これが疼痛と筋緊張持続的冗進・阻血との間に悪循環を起こすと考えられる。筋労作は通常、心肺機能の冗進をもたらし、エネルギー代謝への能力を増大させるが、キーパンチャーのような静的な作業にあっては特定の限られた筋のみに過大な負担がかかり、他の筋は休息状態にあるため、心肺機能の亢進を起こさない。そのため代謝産物のwash outに不利な条件にある。また全身的筋活動は過大な負担に対し、心臓あるいは呼吸の方が追いつけずブレーキがかかるが、パンチ作業ではこのようなブレーキがなく、筋の耐えられるぎりぎりまで酷使される可能性があるという二重の不利を負っている。過労性障害が認められる筋では、初めは圧痛、運動痛、疲労感のみであるが、負荷が持続すると客観的所見を呈するようになる。最初にわかるのは筋緊張冗進で、硬結として触れることもある。さらに進めば炎症症状を呈するに至る。熱感と腫脹があり、強い自発痛がある。ついで慢性化所見として萎縮、脱力、ふるえなどを生ずる。」（臨床産業医学全書．木村正己氏要約）
次に、土屋恒篤「著者らは1970年代において、増加する職業性頸肩腕障害の調査と検索をおこない、CaillietやSteinbrockerの理論と一致する結果を得ている。Caillietは外傷、感染、姿勢や作業による不良肢位の維持、恐怖や不安による精神的緊張などの刺激が、筋緊張を生じ、その結果筋組織内圧が上昇して、筋組織内に虚血状態となり、これが疼痛の主な原因となる。終極的には炎症、線椎化へと進行し疼痛と機能障害の悪循環を引き起こすと述べている。またSteinbrockerは肩手症候群の原因として交感神経系を重視し、肩と手に関する反射性神経血管性の障害状態であるとした。すなわち外傷などによる損傷部からの求心性刺激は同レベルと隣接する脊髄分節に拡がり、交感神経幹と遠心連動路の両者が結合して、血管運動症状と運動機能障害を生じる。そして、feedbackのサイクルが確立すると、悪循環を繰り返して次第に慢性化した状態へと進むと推論している。そこで著者らはこれらの理論を基盤として、指尖容積脈波計を用いて職業性頸肩腕障害の患者を検索した。検査方法は安静時脈波と寒冷刺激後の波高の変動を測定した。検査結果は、安静時脈波の異常が38.5パーセント、寒冷刺激後の異常は57パーセント。脈波の異常は抹梢血管における交感神経反射機序の異常であり、これが頸肩腕手の症状と関連している。すなわち持続的な筋緊張は反射性の交感神経の異常をきたし、症状が発現するものと考えられる。」（民医連医療158．）
労働衛生学の分野からは岡山大学井谷徹は「局所筋負担」を中心にすえて、次のように述べています。「頸肩腕障害の発症要因は単一ではなく、局所筋負担を増大させる要因の他、全身的疲労、精神的疲労さらには疲労回復を阻害させる要因などがあげられる。」労働条件中の局所筋負担要因として、作業密度、作業量、作業時間（所定労働時間、実作業時間、一連続作業時間、残業など）、作業姿勢、作業動作、作業環境（温熱条件、騒音、照明など）などをあげています。
以上、局所筋疲労を中心にして職業性頸肩腕障害の病態を説明しようとする代表的見解を引用しました。前項のノイローゼ説に比較すると、筋緊張や末梢循環障害など患者の身休に認められる客観的、他覚的所見から出発しているだけに、より説得力を持っています。しかし、局所筋負担・局所筋疲労だけでは職業性頸肩腕障害の本質に迫るには次の様な理由から大きな弱点を持っています。
1) 林は静的筋疲労が慢性化し、さらに筋の器質的障害が生じる仕組みを分かりやすく説明しており、そのかぎりでは納得できるものです。
筋疲労状態、筋緊張状態から局所の循環障害が交感神経系の反射を介して、二次的にひきおこされるというスタインブロッカー、土屋の説明は、筋緊張と循環障害の関連についての、これまた非常に説得力ある説明です。しかし、これらの説明では職業性頸肩腕障害の中核的症状である「神経性の疲労」の成り立ちについては何一つ触れていません。
職業性頸肩腕障害の多発職種であるキーパンチャーやVDT作業者では、作業の能率を極度にあげるため、全身的疲労や精神的疲労は極力排除されており、問題は一点集中型の反復作業を正確・迅速に遂行することを「強制」されている事にあります。このような作業では、筋疲労よりも、神経疲労の問題の方がより本質的な問題であるとみることが妥当ではないでしょうか。
一点集中・正確・迅速・反復作業を長時間持続させているのは第一に作業者の意志。次にその「下位中枢神経系」。さらには連動神経・筋単位。
こうした作業の場合、最初に疲労しブレーキになるのは、まず「下位中枢神経系」。それはおそらく、ショシヤールの指摘する視床下部から脳幹部に存在する神経系の機能とおもわれます。次に連動神経・筋単位、及び筋自身。意志の疲労、意欲の低下はもっと最終段階になってからとおもわれます。
2) 井谷は、局所筋負担とならべて全身的疲労と精神的疲労をあげていますが、上述したように、本症をひきおこす作業では、作業能率をあげるために、動的筋疲労や全身的疲労および精神的疲労がますます排除される方向で技術革新にみがきがかけられており、ごく限局した感覚器、運動神経機構にのみに負担が過度に強められています。職場での自覚症状調査では、たしかに筋疲労症状とともに、全身疲労、精神疲労症状がおおく訴えられますが、そのことイコール全身疲労、精神疲労ではなくて、それはむしろいわゆる「神経性疲労」の症状と考えた方がよいのではないでしょうか。クレペリンやショシヤールが観察し記載した「神経性疲憊」や「神経性疲労」も、神経疲労の現れである全身疲労・精神疲労症状について詳しく述べています。
職場調査の場合には、その職場が頸肩腕障害の多発職場であり、発端者の患者が含まれていたとしても、全体を集計した結果というものは、正常者から罹患者までをただ寄せ集めただけのものに過ぎず、職業性頸肩腕障害の本質に迫るには程遠いものになってしまう可能性が大きいことに留意すべきです。
４．「疲労条件反射」
筆者が勤務している芝病院・社会医学研究センターの中村が早くから述べている理論です。パブロフの条件反射学説に正確にかなっているかどうか、十分な自信はありませんが、筆者なりに条件反射学説にのっとったつもりで言うと、次のようです。
まず、毎日繰り返される一点集中・正確・迅速・反復の作業が、その作業者のその時点での能力を上回っていると、神経・筋の過度の疲労が生じ、それにたいして対抗的に作業遂行にブレーキをかけるような神経系の機能が出現する。ブレーキ機能の一つの現れである「疲労感」に対して、一方では意志の力と作業遂行的に働くアクセル機能が強められる。繰り返される過度の作業遂行に対して、ブレーキ機能が除々に増強するわけだが、それはもちろん中枢神経系の中の出来事である。そのあらわれが頸・肩・腕の痛み、筋肉のつっばり感、疲労感などの自覚症状である。ここまでが、疲労条件反射の形成。
長期間の繰り返しが疲労条件反射を強化して、条件反射が容易には引っ込まないようになる。さらに進展すると、疲労条件反射の汎化ということがおきる。すなわち、はじめは主として当該の作業遂行によってだけ引き起こされた症状が、もっと他の比較的軽度の他の作業によっても引き起こされるようになってしまう。ついには、ほんのちょっとした日常動作、例えば髪をとかす、電話の受話器を持つなどさえが、つらくなる。
条件反射学説によれば、条件反射は消去することができる。犬の実験では、ベルをならして餌をあたえて唾液分泌させて条件反射を形成し、消去のためにはベルをならしても餌はあたえないことを繰り返すことが必要。
疲労条件反射の場合には、作業をある程度遂行しても、過度の疲労を引き起こさないこと、ブレーキ機能が過度に作働しないことをくりかえすことが必要。ある程度の疲労が引き起こされても、その日の内に治療や十二分な休息で疲労をとってしまうこと。
以上が、筆者の理解する中村の「疲労条件反射説」のあらましです。これはショシヤールの学説の延長線上にあるものですが、現代日本に出現した職業性頸肩腕障害などの過労性疾患多発の状況の中で、その始まりから現在まで、重症・難治例を含めて膨大な数の患者の診断と治療に、文字通りマッサージを通して自らの手で携わってきた中村によって深められてきた画期的な見解です。
５．再び、方法論について
職業性頸肩腕障害という病気の本質にせまるための方法論について、もう一度触れておきたいとおもいます。
労働衛生・産業衛生学的方法は、全体的、客観的、実証的であり、例えば産業中毒のような場合には、罹病者を主として対象とする臨床の協力を得て、主要な役割を果たしますが、職業性頸肩腕障害のような機能性疾患の場合には、上述したような理由から副次的な役割しか持たないと思われます。
疾患の本態に迫るためにはクレペリンが述べているように、職業性疲労によって病気になったとおもわれる症例、しかも他にはっきりした合併症がなく、しかも重症、難治である典型例について臨床的に研究する以外に方法はないのではないでしょうか。典型例の数例から数十例くらいについて、十分な診断・鑑別診断をおこなう。患者ととも工夫しながらの治療・療養。十分な期間の経過観察をおこない、患者が職場へ復帰でき、しかもその職場から再び患者を出さないという立場に立つ。それくらいの気持ちをもてる臨床が、この病気の本質に近づくことができるのではないでしょうか。
一旦本質的理解が得られたならば、必ずしも典型例だけでなくても、軽症例やその他の複雑な症例の場合にも正しい診断・判断が可能になるとおもいます。何も重症・難治・典型例ばかりが職業性頸肩腕障害なのではなく、軽症例やその他の複雑な症例も職業性頸肩腕障害なのです。これがことの全貌的、本質的理解ということなのです。
いくら整形外科や精神科の大家といえども、1、2回の診察・面接で、しかも鑑定の立場から患者に接するのでは、それはそもそも臨床の名にも値しないものであり、ことの本質にふれるはずのないものです。にもかかわらず、一知半解のまま、ことの全貌、本質をわかったかのように述べたり、書いたりする人が少なくないというのは、まったく嘆かわしいことだと思います。
（雑談的になりますが、さらに嘆かわしいことに、先年つぎのような笑い話のような事態がおこりました。頸肩腕障害や職業性腰痛の審査あるいは裁判などで、企業や行政の側の証人として売れっ子のⅠ教授の話ですが、頸肩腕障害の患者の頸椎レントゲン写真とカルテの写しだけをみて、実際にはその患者を1度も診察することもなく「頸椎症」と診断する鑑定をしたのです。担当医師の頸肩腕障害という診断にもかかわらずにです。それだけでも医師落第といいたいのですが、もう一つおまけがついていました。誰のミスかは不明ですが、診断の根拠としたレントゲン写真が他人のものだったのです。）
６．頸肩腕障害、診断と治療の具体的な事
〔鑑別診断〕
①．頸椎椎間板症：Ⅹ線、MRI検査はあくまで補助検査。頸椎運動制限、頭部圧迫試験陽性等が重要。
②．内科的には、甲状腺機能低下症、RA、強直性脊椎炎等。
③．神経症、心身症の合併・加重、性格障害は精神科医へのコンサルテーションが必要。専門家によるロールシャッハテスト等が診断上有意義。一般に多く用いられている質問紙法のみによる診断は、この検査法の限界、この検査を用いる姿勢には関連して、おうおうにして治療的でないことがあります。
〔治療〕
初診時でも経過観察中でも同じだが、自覚的に今のままでは症状が非常につらい、あるいはこれ以上今のままの仕事、働き方を続けると次第に悪化しそうだという時には、思い切った業務軽減あるいは休業治療が必要です。目安として有用なのは日本産業衛生学会・頸肩腕障害研究会の自覚症状アンケート（点数化して用いている）。握力・背筋力の測定値も非常に有用です。例えば、通常女性では握力が20㎏、背筋力40㎏未満が、十分な軽減業務あるいは早めの休業の目処です。他覚的所見としては、項頸部・上肢・背腰部の凝り、圧痛の程度と範囲。
臨床的に最も気をつけなければならないことの一つに、通院治療のままむしろ、じわじわと悪化してゆく事です。せっかく通院、経過観察しながら難治例になってゆく症例も少なくありません。まず第一に適切な「管理区分」についての指示。第二に、適切な療養の仕方の理解。一言で言えば、「長引く症状の悪化をさける」。第三には、いかに上手に「休養効果」をあげることができるか。そのために、うける治療（マッサージ、針治療等）する治療（リラクセーション、ストレッチ体操、瞑想法等）があります。
〔難治症例の対処法〕
①．頸肩腕障害自体が難治の場合
最も難治の場合、中村の言う「広範筋硬症」、「半身障害」等の型にはまってくることが多い。これらの型にはまっており、難治であることが明らかな場合には、予後についてそれなりの見通しをもった療養・指導が必要。
②．発症した元の「多発職場」に戻る場合には、慎重にすぎるくらいは当然。また長い経過の中で多少とも神経症や心身症の傾向が加わるのはこれまた、やむをえません。いずれにしても、医療担当者や患者会等からの教育的・治療的な励ましや勇気づけが大切です。
③．本格的な神経症や病態の重い性格障害の合併例では、精神科医へのコンサルテーション、あるいは転医（主治医交代）が必要となることもあります。
