TBI(外傷性脳損傷)のマニュアル

　外傷性脳損傷をTBI，軽度TBIをMTBIという．
　以下第1がTBI・過労死等・脊髄損傷などの労災（障害等級）認定基準である．MTBIが不全麻痺の集合体であるところ，第2にその特徴を列挙した．神経因性腺膀胱もMTBIに起因する神経生理学的所見だが，第3に記載した．第4に文献，第5に運動の方向性について記載する．

第１　労災認定基準

１　認定基準の構造
　関連文書は，軽度外傷性脳損傷友の会のホームページ「報道・資料」2013．10．03【資料】厚生労働省の内部通達など−「2003年通達から2013年通知まで」および，2012．10．20【資料】「厚生労働省が翻訳した，重要な国際文献4本」にある（http：//mild−tbi．net／media−1．html）

（1）2003年報告書と基準
　厚生労働省は，2003年6月に「精神・神経の障害認定に関する専門検討会報告書」を出した．
　11頁に「諸症状を総合し，全体病像から判断する」と記載される．
　13頁に「①脳の器質的障害」については，「高次脳機能障害」及び「身体性機能障害」として現れ，「②脊髄の障害」については，「身体性機能障害」として現れるとされる．また，「身体性機能障害としては，運動障害，感覚障害及び自律神経系障害に区分される」とある．
　14頁に「身体性機能障害」の「自律神経系障害」については，胸腹部臓器の障害として現れることが多いとされるところ，これは主に神経因性膀胱である．
　19頁に高次脳機能障害について，画像などによっては「脳の器質的病変は明らかではないが，頭部打撲等の存在が確認され，脳損傷が合理的に推測されるもの」は障害等級第14級とされる．
　脳損傷とTBIは，同義である．
　20頁に身体性機能障害のうち「脳損傷の場合」身体的所見及び画像などによって裏付けることができる麻痺の範囲及び程度とそれによる動作制限により障害等級を決定するとされる．
　2003年報告書を根拠に，2003年基準が策定された．
　よって，画像所見のみで切り捨てることは許されず，TBIの「合理的な推測」や「身体的所見」も認定要件になる．

(2）2013年基準
　厚生労働科学研究を踏まえ，厚生労働省は2013年6月18日「画像所見が認められない高次脳機能障害に係る障害（補償）給付請求事案について」という通知を出した．
　上記（1）の画像所見が認められないけれど脳損傷が合理的に推測されるもののうち，MTBIについて障害等級第14級を超える場合があるとした．
　WHOのMTBI定義の第一要件（受傷直後の急性症状）は，Confusion（意識不鮮明）または見当識障害，30分以内の意識喪失，24時間未満の外傷後健忘，短時間の神経学的異常という４項目のうち，ひとつ以上である．第二要件は，外傷30分後ないしは初診時のGlasgow昏睡尺度（GCS）13ないし15点である．

（3）MTBIは，TBIの一種
　厚生労働省が翻訳した2007年WHO報告で，GCSによって臨床診察後，以下のようなTBI（Traumatic Brain Injury）の分類が可能になると記載される．
・軽度頭部損傷（GCS，13〜15）一原文 mild head injury
・中等度頭部損傷（GCS，9〜12）−moderate head injury
・重度頭部損傷（GCS，3〜8）−Severe head injury
　米国精神医学会のDSM-5も，TBIの次の分類を提示する．

　2020年に翻訳された2013年米国の『外傷性脳損傷ハンドブック』（西村書店）も同様の記載である．
　上記の通り労災認定基準では「脳損傷」「MTBI」という用語が使用される．
　脳の器質的障害には「過労死等」などの脳血管障害やTBIがあり，MTBIはTBIの一種だから，MTBIが脳の器質的障害でないという主張は，労災基準からはずれる．

２　認定基準の性格
（1）労災保険業務災害及び通勤災害認定の理論と実際
　旧労働省の著作である理論と実際第４篇第1章第2節に，次のように記載される．
　「認定基準の要件を満たしている疾病については，原則的に業務上の疾病として取り扱われるが，形式的には認定基準の要件を満たしている疾病であっても，当該疾病について，医学的に明らかに他の疾病であると判断し得る場合，業務以外の原因が主たる原因であることが立証し得る場合等においては業務起因性が否定されることとなる」.
　したがって，認定基準を満たすなら，他疾病であるとか・他国が主因であるとかの反証が成立しない限り，認定しなければならない．

（2）MTBIの認定
　そうすると，上記１（1）の2003年基準に沿い現症がTBIと診断され（合理的に推測され），1（2）に沿い労災受傷時の急性症状がWHOのMTBI定義を満たすなら，労災事故がTBIの原因だと考えられ，そのTBIはMTBIに分類される．

第２　T81の合理的な推測一身体性機能障害．身体的所見

　故石橋徹『軽度外傷性脳損傷』（金原出版，以下「石橋本」という）第3章「WAE（むち打ち関連脳症で，ほぼMTBIに当たる）の臨床症状」，共同論文の石橋・相馬啓子（耳科）・安田耕作（泌尿器科）・篠田淳（脳神経外科）「軽度外傷性脳損傷の実際　学際的アプローチと多重的脳画像診断学」（http：//mild−tbi・net/pdf/MTB201510-Jap・pdf），平山恵造『神経症候学改訂第二版』??（文光堂）から引用する．
　坪川孝志は『現代の脳神経外科学』に「神経細胞は，その個体の生存期間の全経過にわたった分裂や増殖をすることはなく，その個体の生命の続く限り生存する．そのため神経細胞は，生涯細胞 life cell といわれている．……神経細胞が障害されれば，その神経細胞の果たしている役割は完全に喪失し，回復はまったく期待できないわけで，この現象が神経組織障害後の機能脱落となって現れる．神経学的検査法は，ここに根拠をおいて，障害部位の診断を可能にしている」と記載する．臨床症候から病変部位が診断できるのである．
　下記の他覚的所見は，この神経学的検査法によって得られる．MTBIは，これら不全麻痺・軽微な麻痺の集合体である．

１運動障害
　2003年基準の身体性機能障害のひとつである．
　石橋本に，次のように記載される．
　「錐体路障害による運動麻痺は，四肢麻痺，片(へん)麻痺，単麻痺とさまざまである．WAEにみられる運動障害は，ほとんどが不全麻痺である．」
　「不全四肢麻痺，不全片麻痺が進行すると，杖やロフシュトランド杖が必要となる．」
　「WAEでは手指の筋力ばかりでなく手指の巧緻性が低下するため，新聞のページをめくったり，小銭を扱うことが難しくなる．」
　共同論文に運動麻痺・知覚麻痺（感覚障害）が認められた99例は単麻痺１例，片麻痺59例，四肢麻痺39例，運動麻痺・知覚麻痺を認めなかった例は7例とされる．

２　感覚障害
　やはり2003年基準の身体性機能障害のひとつである．
（1）表在感覚といわゆる深部感覚
　石橋本に「温痛覚などの表在知覚障害と（識別性）触覚，振動覚，位置覚などの深部知覚は，同側で障害されている」とある．

（2）痛みの問題
　石橋本に「WAEに合併した求心路遮断痛を，右上肢３例，左上肢２例，右上肢・下肢１例，両下肢１例経験している」と記載される．
　『別冊整形外科No．27　整形外科領域における疼痛対策』（1995）の巻頭に，石橋「痛みの発生と伝達および下行性抑制機構」があり，痛みが体性疼痛と中枢性疼痛（難治性の求心路遮断痛）に分類される．
　この論文の結びに「多くの生命科学者らは解剖学，生理学，薬理学，組織学などの分野で，この間題に関してそれぞれ異なる側面から独自のアプローチを行ってきた．それらは実験動物を使った基礎研究であり，ヒトを観察した記録であり，その結果，今日まで行われた研究とそこで得られた知識では痛みに関して包括的な理論体系をまだ樹立するにいたっていないことは事実であるが，現在痛みに関して多くの知識が手に入るようになった」と記載される．

３　脳神経麻痺
（1）嗅覚障害
　石橋本に「片側性の嗅覚(きゅうかく)障害は嗅球から海馬鈎(こう)・海馬傍回の皮質嗅覚野に至る嗅覚中枢路の傷害で起きるとされる」とある．
　『神経症候学改訂第二版?』10章嗅覚障害 / 味覚障害の項に「一側性の場合には，患者は嗅覚鈍麻に気付いていないことがある」と記載される．
　石橋医師は，嗅覚・味覚・聴覚・平衡障害が疑われる患者を神経耳科に紹介した．それを受け，相馬啓子・國弘幸伸(たかのぶ)両医師は「交通外傷後の嗅覚・味覚障害」という論文を作成した（耳鼻臨床105：11；1091〜1100，2012）．
　静脈性嗅覚検査は潜伏時間30秒以上，スティック型嗅覚検査は正答数が７未満を異常としたところ，前者は28％，後者は45％に嗅覚障害を認めたという．

（2）眼症状
　石橋本に「眼症状の発現には，広く，大脳半球の前頭眼野，頭頂眼野，後頭葉の視覚野，後頭連合野とこれらの脳神経を結ぶ神経線維および介在する神経核が関与しており，WAEの眼症状は複雑である」と指摘される．

（3）顔面麻痺
ア　臨床病理学的な解明
　石橋本に顔面の感覚障害について，温痛覚は鈍麻しているのに触覚が温存されている例は，温痛覚の三叉神経脊髄路核（延髄）と，識別性触覚の三叉神経主感覚核（橋＝きょう）が分離しているために起きてくると記載される．また，同じ温痛覚鈍麻でも顔面のそれが右側で四肢・躯幹のそれが左側という例は，三叉神経下行路と外側脊髄視床路が相接しともに損傷されたために起きてくると記載される．
　上記現象は，脳幹部損傷により起きる．これは，脳幹病変か・大脳病変かという鑑別点になる．
　上記の説明は，『神経症候学改訂第二版?』９章?節「顔面の感覚障害」の図９-?-5から納得できる．この機能解剖は，国立がん研究センター総長だった久留(くる)勝による．
　なお平山は，『神経症候学改訂第二版』の序文に「剖検では病変の部位や性質を顕微鏡レベルで確認するのに対し，画像検査では病変を肉眼レベルに近い粗形態的変化としてとらえるものであることを十分に認識する必要がある」と述べ，ミクロとマクロを混同しないよう戒めている．
　労災認定基準でいえば「粗形態学」たる画像所見のみならず，臨床病理学的な解明によってTBIが合理的に推測される場合もある．
　石橋本の三叉神経麻痺として，角膜反射の消失が記載される．
イ　神経症候学の白眉一大脳病変の徴候
　船橋監督署事件に被告国側から，別の国勝訴事案の石橋意見が証拠として提出された．これは，国側脳外科医師に対する反論である．
　MTBI被災者の左顔面下半麻痺が大脳病変であることを解説したものである．
　「A氏の左三叉神経，左顔面神経等の麻痺は左脳幹部損傷によるものではありません．その理由を以下に説明いたします．三叉神経は，その運動神経は左右の大脳から両側(そく)性に支配されております．A氏に神経診断学を行ったところ，左角膜反射はやや反応不良を呈していました．A氏の三叉神経の左側咬（こう）筋は僅かに筋肉量が低下しているのみです．これらは三叉神経の両側性神経支配のおかげで明らかな脱落症状を示すに至っていないことを物語っております．一方，顔面神経は三叉神経と異なり，顔面上位の筋肉は左右の大脳から両側性神経支配を受けておりますが，下位になればなるほど左右の大脳からの両側性神経支配が薄れて，反対側(そく)の大脳からの単独支配となります．医証を見ていただくとわかりますが，左右の大脳からの両側性神経支配が強い前頭筋が正常に作動して，A氏の額には見事なしわが寄ります．もし仮にA氏の左顔面神経麻痺が左脳幹部損傷による核・核下性麻痺によるものだとすれば，A氏の左顔面神経麻痺は左前頭筋の麻痺を起こしてA氏の額には左右均等のしわが寄らないことになります．実際には，A氏の額には左右均等のしわが寄りますので，A氏の左顔面神経麻痺は左脳幹部損傷による核・核下性麻痺ではないことが分ります．次に，Bergara-Wartenberg徴候は，この徴候に関与するA氏の眼輪筋が前頭筋よりも下位に位置することから左右の大脳からの両側性神経支配が薄れてA氏の左眼輪筋は筋力低下が触診で確認することができます．さらに，頬(きょう)筋は，　眼輪筋よりもさらに下位に位置することから左右の大脳からの両側性神経支配を受けることがなくなり，片側(へんそく)性の神経支配を受けていることから，A氏の左右の頬筋を触診すると左頬筋の筋力低下が明らかとなります．このような左右の大脳からの両側性神経支配が顔面の上位から下位にかけて濃度勾配があることから起こる顔面の筋肉麻痺の変化は，左脳幹部損傷による核・核下性麻痺では起こりません．A氏が躍った軽度外傷性脳損傷の神経病理は，外傷性軸索損傷ですので，A氏の左三叉神経麻痺，左顔面神経麻痺は，脳幹部の三叉神経核，顔面神経核から大脳に至るこれらの脳神経の神経伝導路を構成する神経線維の軸索が部分的に損傷したことによる核上性麻痺です．」（2014年9月）

（4）味覚障害
　上記相馬ら「交通外傷後の嗅覚・味覚障害」に「家族に料理の味がおかしくなったと指摘されたり，事故後は食事がおいしく」感じなくなったりしている症例もあった」とされる．
　電気味覚検査は，鼓索神経領域の閾(いき)値20dB以上を異常値とし，左右差6dB以上ある障害を片側性とした．また，濾紙(ろし)ディスク検査結果は，甘味・塩味・酸味・苦味の濃度番号で4．5以上を異常値とし，左右差１以上の障害を片側性とした．前者が55％，後者が76％である．

（5）聴神経麻痺
　共同論文に難聴，重心動揺異常，半規管麻痺，眼振が記載される．

（6）嚥下障害（舌咽神経・迷走神経）
　石橋本に「嚥下障害が疑われたら，喉頭(こうとう)造影を行い，嚥下反射の遅延，食べ物の喉頭蓋への貯留，誤嚥の有無を確認し，必要に応じて，リハビリテーション科で嚥下指導を受けていただく」と記載される．
　なお神経因性膀胱も2003年基準の身体性機能障害（自律神経系障害）・身体的所見に分類すべきところ，日本でMTBIの重要な要素として研究されてした経緯があるので，別項を立てる．

第３　神経因性膀胱の診断

１ 『神経疾患による排尿障害ハンドブック』三輪書店
（1）序文に「神経因性膜胱という分野はちょうど専門領域の狭間にあるようなものかも知れない」と記載される．専門領域とは神経疾患を扱う科，泌尿器科双方のことである．
　第2章排尿機能の神経支配に「排尿機能は下部尿路とよばれる膀胱と尿道によって行われており，以下に述べる複雑な神経系の支配下にある．それらの神経系が障害されると神経因性膀胱とよばれる排尿障害が起こ」ると記載される．

（2）第７章神経因性膀胱の分類
　「著者らの分類」という項に「わかりやすく単純化して考えると以下のようにまとめられる．すなわち，蓄尿時には（膀胱）排尿筋は弛緩し尿道括約筋が収縮する．一方，排出時にはその逆に排尿筋が収縮し尿道括約筋が弛緩する．これらの協調運動が円滑に行われるためには排尿筋を支配する骨盤神経（副交感神経）と，内尿道括約筋を支配する下腹神経（交感神経）ならびに外尿道括約筋を支配する陰部神経（体性神経）が正常に機能することが必要である」と記載される．
　第2章排尿機能の神経支配に「交感神経は尿をためる方向すなわち蓄尿的に働くといえよう．副交感神経が尿排出的に働くのと対照的であろう」と記載される．交感神経はいわば稼働態勢，副交感神経はお休み態勢で，このバランスが崩れると過労性疾患になるといわれる．

２　裁判所への意見
　泌尿器科医の意見を紹介する．
・伊勢監督署事件
　「神経因性膀胱は，排尿に関係する神経が障害されて起こる疾患である．それを診断するには，尿流動態検査が必要である．この所見は，排尿に関する神経の障害が起こる部位によって異なる．」（2018年7月）
　「心因性の排尿障害という概念は存在するが，尿流動態検査のデータはない．『心因性の神経因性膀胱』という概念も存在しない．」（2017年12月）
・交通事故
　「脳科学専門の医師が，余りに神経障害の診断に対する思考過程をおざなりにしているとしか言い様が有りません．そもそも小生らが各種神経疾患に対して尿流動態検査を開始した契機は，『神経症候学』を著した神経学の権威平山恵造先生より神経障害のある患者様の仙骨部周囲の生理学障害を診断する手段がないので共同研究を依頼されたことに始まります．」
　「軽度外傷性脳損傷患者においては，神経因性膀胱の症状を自覚していないことが少なくありません．原因の一つには，中枢神経傷害の証明が最終的にMRIの所見にゆだねられていることです．神経生理学的な異常をもっと考慮すべきだと考えます．」（2019年3月）
・N監督署事件
　「排尿反射は，体性神経による手足（横紋筋），自律神経による心臓（心筋）や腸管（平滑筋）等と異なり，極めて複雑です．即ち自律神経（平滑筋：膀胱と内尿道括約筋）と随意運動に係わる体性神経（横紋筋：外尿道括約筋）との統合による生理運動です．･･･軽度外傷性脳損傷の患者は，MRIによって神経損傷部位が証明されない，排尿反射に係わる神経の軽微なpatchy denervation（斑状の神経脱落）と思われる状態です．」（2020年7月）

第４　文献

１　医証
（1）山口研一郎『高次脳機能障害』岩波書店
　資料2としてMTBIに関する定義などが列挙される．
　1974年にOmmaya-Gennarelliによる頭部へのエネルギー負荷に関する仮説，1993年にアメリカ・リハビリテーション医学会のMTBI定義（軽度外傷性脳損傷友の会ホームページ「報道・資料」2012．10．20【資料】日本訳），2002年に神経学会ヨーロッパ連盟（EFNS）によるMTBIガイドライン，2003年にCDC（アメリカ疾病予防センター）報告（同上・厚生労働省訳），2004年にWHO報告（同上・厚労省訳），2007年にWHO報告（同上・厚労省訳），2008年にCDC報告が出た．

（2）『BRAIN and NERVE』66巻11号，2014「神経症候学は神経学の“魂”である」
　シヤルコーの≪患者を徹底的に観察し，病理解剖で確かめる≫というのが，臨床病理学的な解明である．
　また，ワルテンペルクは，所見の解釈について，「1つの症候に捉われることなく，総合的に判断することが重要である」ことを強調したという．さらに，Babinski徴候はALSでしばしば欠如することなど，異常状態でも反射は正常な場合があることを示し，「ある病的状態に特徴的なある種の徴候が欠如していても，なおその病的状態は存在しうるという法則を忘れてはならない．診断を下すには，同じ方向を示す複数の徴候を総合して行う必要がある」としたという．
　徴候の総合診断というのは，2003年報告書と同様である．

（3）『外傷性脳損傷ハンドブック』西村書店
　表2-7に「TBI患者の神経学的診察」として脳神経，運動系，反射，感覚，協調運動，歩行，皮質脊髄反射（Babinski反射など）が提示される．これは，石橋医師の神経学的診察と同様である．
　同書に高齢者のTBI以外膀胱・尿道の神経について言及がないのに対し，神経因性膀胱は安田医師や石橋医師によるMTBI学の重要な要素なのである．

2　判決など
（1）TBIや脊髄損傷
　事実上MTBIを認めた東京高裁判決が2010年9月9日に出された．
　しかし，同じ原田敏章裁判長が判決した同年　3月25日の判示も見るべきである．
　後者は脊髄損傷の公務災害裁判で，地方公務員災害補償基金が控訴人である．
　判決に引用される回答書で石橋医師は，被災職員に対して「複数の医師が専門知識と経験に基づいて，徒手筋力テストを行なって確認された四肢の筋力低下は他覚的所見です．また，医師が刷毛やピン車で確認した知覚異常も他覚的所見です．そして，二つの医療機関，都立O病院泌尿器科，獨協医科大学越谷病院泌尿器科で確認された神経因性膀胱も他覚的所見です．
　これらは，心因的と言えるものではありません」と指摘した．（当時独協泌尿器科に安田教授がいらした）
　判決では石橋意見も踏まえ，被災職員に脊髄の器質的な異常が存在することを認めた．
　前者に「他覚的症状としては，『脳神経：?（嗅神経），?（三叉神経），?（顔面神経），?（聴神経），?（舌咽神経），X（迷走神経），XI（副神経）の障害を認める（右側優位に障害されている），顔面を含む右半身の温痛覚鈍麻を認める，振動覚は，右側に障害を認める，筋力テスト：右上肢，右下肢の筋力は，MMT4である（左：MMT5，但し，左手指は低下している，右握力：0〜3kg，左握力：1〜2kg）』，『神経因性膀胱：核上型，脳幹部障害』，『嘆覚減退』，『左右の手指は，屈曲運動に際して屈筋，伸筋の同時収縮現象が誘発されて，正常な可動域の評価が出来ない状態である．』との症状が残存しているものと認められる」とある．
　両判決とも，石橋意見を踏まえ，神経学的診察による他覚的所見を認容している．
　また，脊髄不全損傷の労災（便宜）再発を認めた東京高裁判決（2008年6月4日）を，本誌17-1に掲載した．神経因性膀胱について「頸髄損傷でも歩くことができる人の泌尿器科の障害は，見過ごされることがあるとの指摘もある」と判示される．
　さらに同じく，長野地裁判決（2007年12月28日）も掲載した．この事件で石橋医師は被災職員を診察し，「顔面・四肢の運動障害，知覚障害，．脳神経麻痺がそれぞれ左側優位に認められたこと，高次脳機能障害や膀胱直腸障害が疑われたことからすると，脳が障害されているとみるべきである」と鑑定し，その鑑定が認容された．

（2）決定書
　2010年7月22日付け，神奈川労働者災害補償保険審査官（労働局）の決定書に「請求人の傷病名について石橋医師は『外傷性脳損傷』，K医師は『頭部外傷後遺症』としており，傷病名は異なるものの，両医師とも画像上明らかな異常所見は認めないが，神経学的検査等の結果，本件事故によって高次脳機能障害になったものであると所見している．したがって，請求人は本件事故のため高次脳機能障害になったものと認められる」とある．（本誌8-2に紹介）

第５　被災者救済の年金制度

　交通事故は，加害者対被害者の対等の関係ではなく，保険会社対被害者という構図である．公害大企業対被害者という関係と同様である．
　特に画像所見が認められないTBI，MTBIは日本で救済されない．自賠責判定の議事録が被害者に公開されず，裁判ではそれに沿った保険会社側の医者が分厚い意見書を出してきて，ことごとく被災者を敗訴に追い込む．
　自賠責の判定は上記第１の労災認定基準に沿うこととされているが，裁判所は特に2003年報告書を無視して，画像所見の有無で判断している．
　労災は慰謝料がないが，自賠責はそれもあるものの，むしろ立証責任が重くなって，何も得られない．被災者は，日々の生活が大切である．原因者負担に基づき，最低限度の生活保障が必要である．
　そのためには，MTBIなど交通事故被害者の後遺症に対し，労災と同じく障害年金制度を創設すべきである．労災では障害等級第７級以上が年金である．
　厚生労働省の社会保険審査会は，2015年2月27日の裁決で「相当因果関係とは，一般の人が常識的に考えて，ある事実と結果との間に，ある事実からそのような結果が生じるのが通常であるといえる関係をいうもの」だとした（https://www.mhlw.goJp/topics/bukyoku/shinsa/syakai/dl/05-h27-01-b1_1-1.pdf）．
　このような考え方で，TBIないしMTBIについても救済し，障害年金を出すべきだ．
　さらに言えば，石綿健康被害についても，労災患者と遺族には休業補償や遺族補償年金が出る．労災がきかない被害者に救済給付が出るが（療養手当），遺族に遺族年金がない．
　被災患者も遺族も，日々の生活が大切である．
　以上のとおり，原因者負担，相当因果関係の考え方で，TBIなど交通事故の患者への障害年金，労災がきかない石綿被害者遺族への遺族年金を創設すべきである．一番欠落している制度をまず是正するのが筋であろう．

* 職業性疾患・疫学リサーチセンター