非頸肩腕症候群は、非特異的上肢筋骨格系障害のこと。
　町田医師の頸肩腕症候群の理解は次のようである、「頸肩腕症候群はキーパンチャーやタイピストの頸肩腕障害で労働災害の一つとして社会問題となったが、広義の頸肩腕症候群には前述したさまざまな疾患が含まれている。従って、これら診断可能な疾患を全て否定した後、さらにこれらの症状が過重な業務に起因する症状である場合にのみ、労務災害としての頸肩腕症候群（狭義）と診断している」（平成２１年１０月２２日町田医師症状意見書２頁目）。
　現行の労災認定基準すなわち平成９年２月の「上肢作業に基づく疾病の業務上外の認定基準について」では、頚肩腕症候群は対象とする代表的な疾病の一つとしてあげられており次のように定義されている。
　「頸肩腕症候群は出現する症状が様々で障害部位が特定できず、それに対応した診断名を下すことが出来ない不定愁訴等を特徴とする疾病として狭義の意味で使用しているものである。また頸部から肩、上肢にかけて何らかの症状を示す疾患群の総称としての頸肩腕症候群については、診断法の進歩により病像をより正確にとらえることが出来るようになったことから、できる限り症状と障害部位を特定し、それに対応した診断名となることが望ましいが、障害部位を特定できない頸肩腕症候群を否定するものではない。」

　町田医師の頸肩腕症候群についての理解は、この認定基準とほぼ同様であり、今問題である「狭義の頸肩腕症候群」の理解が私から見て不十分であるのは町田医師ひとりの責任ではないものの、労災認定に関わるものとして「頚肩腕症候群」についての認識は平成９年の現行認定基準の字句だけにとどまっていてはならないことを、まず強調したい。なぜなら、認定基準の字句は、それはそれで重要ではあるが、歴史的制約を受けているものであり、労災認定にかかわるものはやはり労働者救済の立場からその後の発展も斟酌して総合的に考えなければならないのである。

　頸肩腕症候群は、昭和３０年代後半からキーパンチャー病、腱鞘炎の病名で知られるようになった上肢作業者の職業病である。
　労災認定基準は、最初に昭和３９年に出され、昭和４４年に改定され，昭和５０年に再改定された「キーパンチャー等の上肢作業に基づく疾病の業務上外の認定基準」。
　現行の労災認定基準は、頸肩腕症候群だけを対象とせず「上肢作業にもとづく疾病の認定基準について」（基発６５号）として平成９年２月に出されている。
　頸肩腕症候群という病名は、昭和３９年の認定基準に先行して、日本産業衛生学会の研究者や、罹病者の診療にあたっていた整形外科や内科の臨床医の間で使われはじめ、昭和４８年日本産業衛生学会頸肩腕症候群委員会は、次のような定義を提案した「頸肩腕障害の定義：業務による障害を対象とする。すなわち、上肢を同一肢位に保持、または反復使用する作業により神経・筋疲労を生ずる結果おこる機能的あるいは器質的障害である。ただし病像形成には精神的因子および環境因子の関与も無視しえない。したがって本障害には従来の成書に見られる疾患（腱鞘炎、関節炎、斜角筋症候群など）も含まれるが、大半は従来の尺度では判断しがたい性質のものであり、あらたな観点に立った診断基準が必要である。」
　ここでは頸肩腕障害が総称、頸肩腕症候群はその中の従来の尺度では判断しがたい疾患と位置づけられている。
　その後３０年以上の時間を経て、上肢作業に基づく職業病の多発が欧米でも大きな問題と認識されるに至り、欧州１４カ国の専門家の協働で作成された「上肢筋骨格系障害の診断ガイドライン、作業関連障害の評価基準」が、２００１年に出版された。
　これの邦訳は、２００４年４月に頸肩腕障害研究会の代表幹事小野雄一郎教授（藤田保健衛生大学公衆衛生学）ほか翻訳、日本整形外科学会労働産業委員会監訳で、南江堂から出版された。
　ここで重要な点は、日本整形外科学会労働産業委員会が監訳していることでもあり、（広義および狭義の）頸肩腕症候群の診療にあたる整形外科医には、この欧州ガイドラインの内容をよく知ってもらいたいと思う。
　この欧州の動向と平行して、日本産業衛生学会頸肩腕障害研究会では、研究者と臨床医との合同、長期間にわたる検討が行われ、その結果２００６年１２月１４日に頸肩腕障害・頸肩腕症候群の新しい診断ガイドラインが提出された。
　ちなみに私もこの検討会には数度参加しており、私の見解もガイドラインの引用文献とされている。
　「頸肩腕障害の定義・診断基準・病像等に関する提案について」「頸肩腕障害の定義２００７」「頸肩腕障害の診断基準２００７」「頸肩腕障害（非特異的障害）の病像２００７」である。
　頸肩腕症候群は頸肩腕障害のなかの「非特異的障害」という定義でもって位置づけられているのが特徴であるが、その基本は昭和４８年の日本産業衛生学会頸肩腕症候群委員会の定義と同じであるといえる。
　『頚肩腕症候群の非特異的障害ということは、障害部位が限局した特定部位ではなく、また従来の器質的な整形外科的疾患ではないという意味である。
　頸肩腕症候群の特徴は、局所的には筋筋膜痛であり、重症度が高くなるにつれて筋筋膜痛の部位自体が広範囲化して隣の疼痛と融合し、かつまた左右対称性に拡大し、全身性に拡大する傾向がある。これはその病態はまだ十分には解明されていないが、臨床的にはよく知られた事実である。
　また単に筋筋膜痛であるというだけでなく、「慢性疼痛」であることも重要な点である。重激作業やスポーツを行った１、２日後に発現し、２週間以内に改善する遅発性の筋痛は、一般によく経験されることであり、一回の診察時点ではこの遅発性筋痛と慢性疼痛は区別が出来ない。しかし慢性疼痛は、数ヶ月〜数年にわたる休業休養治療によっても改善消退しないことも少なくない。
　この慢性の筋硬・筋痛についての疾患概念は、頸肩腕症候群にかかわる別の分野でも確立されてきた。それが筋筋膜性疼痛症候群、線維筋痛症という概念である。
　項背部だけ、腰殿部だけ、腕だけに慢性の筋筋膜性・靭帯の疼痛があれば、筋筋膜性疼痛症候群と言われ、それが全身性広範囲に及ぶと線維筋痛症と診断される。』

　以上の『　』の中が私の狭義の頸肩腕症候群（非特異的上肢筋骨格系障害）の理解であるが、これは私だけの理解ではない。欧州ガイドラインも日本産業衛生学会頸肩腕障害研究会のガイドラインもほぼ同様の見解である。

まず上記の欧州ガイドライン、（邦訳６７頁に）非特異的上肢筋骨格系障害の定義として次のように記述されている。
　「非特異的上肢筋骨格系障害は、特異的上肢筋骨格系障害のいずれかに特有な症状と徴候の組み合わせでは根拠づけられない、筋、腱、神経、関節の疼痛を一般的な特徴とするものである（他の症状が併存する場合もある）。
　非特異的上肢筋骨格系障害の主要症状としての疼痛は、このような身体反応を説明する因果関係モデルを必要としている。疼痛の厳密な生物医学的モデルは疼痛経験の複雑さを説明するには不十分であることが明らかとなってきている。国際疼痛学会議は疼痛を定義するのに次のような観点を採用している。痛みとは組織の実質的あるいは潜在的な障害に結びつくか、このような障害をあらわす言葉を使って述べられる情動体験である。慢性疼痛症候群、筋筋膜性疼痛症候群、線維筋痛症、局所疼痛症候群、複合性局所疼痛症候群と名づけられることもある障害の患者では、しばしばより慢性的な愁訴の特徴が見られる。」

　日本産業衛生学会頸肩腕障害研究会の頸肩腕障害ガイドラインでも、非特異的上肢筋骨格系障害（頸肩腕症候群）に関する記述は全部２０ページの半分を占める１１ページを費やしている。
　頸肩腕障害（非特異的障害）、すなわち頸肩腕症候群の重症・遷延期では「全身倦怠感や頸肩腕部などの不快・苦痛等が著しいために、通常の社会生活や労働が困難である」「広範囲の筋硬結と圧痛　広範囲の筋の痛覚過敏　広範囲の筋など軽打痛　頸肩腕部の運動制限　頸肩腕・手・手指の運動痛」と明記されている。
　また病態についても欧州ガイドラインと同様に理解されて次のように書かれている。
　頸肩腕障害（非特異的障害）の「今日、筋、神経系を中心とする病理プロセスを統合した詳細な非特異的上肢筋骨格系障害の病態モデルが提唱され、まだ諸現象が部分的に検証されつつある段階ではあるが、非特異的障害の多様な病像のはい背景にある病態についての科学的な裏付けとなりうる研究が進行しつつある。すなわち反復労作や拘束的労作を行う作業者に発症した非特異的筋骨格系障害において、筋骨格系・末梢神経系のみならず自律神経系・中枢神経系等を介した全身的な影響が生じることや痛みの持続・難治に至る機序などに関して科学的な説明が得られるようになりつつある。」

　この項の結論を述べよう。頚肩腕症候群というのは、他の疾患例えば頚椎椎間板症のような頚椎疾患や、うつ病などを除外したあとにようやく残る、あいまいな病気ではもはやない。平成９年の現行認定基準の時期から１０年以上を経て、頚肩腕症候群の病像は、より明確にされており、現在では病名診断も、重症度診断もきちんとなされうる病気なのである。

　２００４（平成１６）年４月９日付けの私が書いた担当医意見書には内山恵美さんの初診時主訴（自覚症状）、他覚的所見は次のように記載されていた。
　「発症は平成１４年８月頃。頸肩腕などの症状が徐々に悪化し、治療院での治療や業務調整にもかかわらず改善しないため平成１４年１１月７日当院初診した。
　その前に下記�Eの易疲労性、全身倦怠感、抑うつ症状のために心療内科を受診し投薬を受けていた。就労を続けるのが困難に感じてきていた。

　受診直前の１０月に一般健康診断を受けており、特別な異常は認められなかった。その後の経過中の平成１５年９月に血液検査、血液一般生化学、甲状腺機能検査を施行したが、軽度の鉄欠乏性貧血が見られるのみ。

　この記載で分るように、初診時の内山恵美さんの病状は頸肩腕症候群（頸肩腕障害の中の非特異的障害）の病像によく一致していた。それも長期間の休業休養通院治療を要するほどの重症度の高い頚肩腕症候群であると診断された。
　平成１４年１１月の初診時時点から、休業休養通院治療を要すると繰り返し指導した。いろいろな事情から遅れたが、翌平成１５年３月２０日から休業休養通院治療を開始した。
　その後休業休養通院治療により、徐々に改善した。休業開始１年後、まだ通常就労に耐えられるほどには改善してはいなかったが、経済的な事情から、平成１６年４月からオープンしたばかりの歯科医院の受付事務にという話があり、軽減勤務を条件として就労することになった。
　内山恵美さんが罹患した、この頚肩腕症候群は、１で述べた私の理解している頚肩腕症候群であるが、それは現行認定基準でいうところの狭義の頚肩腕症候群であることは当然である。

　X線検査やＭRI検査などは、特にX線検査は頚椎疾患では得られる情報は少ないこと、若い妊娠可能な女性では特に有害と思われることから私は検査指示することを極力避けている。
　ＭRI検査についても医療費負担が高額なため、診察所見と経過観察により重度の頚椎疾患を疑った場合にのみ検査を行っている。
　内山恵美さんのケースで町田医師は、頚椎X線検査を行っていないことを診断上の欠陥でもあるかのように述べているが、それは間違いであると私は思う。
　繰り返すことになるが、頸肩腕症候群は１で詳述したように、頚椎疾患を除外して診断されると言われていた時代（昭和３０年代）とは全く違って、その臨床病像の特徴は明確化されてきており、積極的に診断できるのである。
　もちろん頚椎疾患（頚椎椎間板症、頚椎椎間板ヘルニア、頚椎症性神経根症、頚椎症性背髄症）の鑑別診断も重要ではあるが、頚椎疾患は画像診断ではなく診察所見により診断されるのが基本であるのはいうまでもない。
　勤労者の頸肩腕症状についていえば、頸肩腕症候群も頚椎疾患もよく遭遇する疾患であるから両者の合併ということも決して少なくない。そうした時にこそ、頸肩腕症候群の診察・診断法と頚椎疾患の診察・診断法の両者を駆使することが重要なのであって、画像診断はあくまでも補助診断であることを知る必要がある。
　内山恵美さんのケースにおいては、初診時もその後の経過においても椎間板性疼痛や根性の神経障害は認められず、頚椎疾患は疑われなかった。

　内山恵美さんは、結果として頸肩腕症候群とは直接因果関係を持たない精神疾患に罹患していたといえる。
　初診時（平成１４年１１月７日）および意見書作成時（平成１６年４月９日）には、内山恵美さんに見られる易疲労性や全身倦怠感は、頸肩腕症候群の症状そのものに加え、続発した抑うつ状態による精神運動抑制の症状かと考えていた。
　しかしその後の精神科の診療経過からは、頸肩腕症候群とは区別される別個の「抑うつ状態」が存在していたと考えるほうが合理的と思われた。
　詳細は精神症状の担当医ではない私には詳細を述べることはできない。

* 新小岩わたなべクリニック