頸肩腕障害の診断と治療

表１　疲労倦怠感の程度（米国CDC作成・1988年）

これは紛らわしい病気なんですけれども、慢性疲労症候群という病気がありまして、アメリカの厚生省が作成した慢性疲労症候群という病気の、10段階の程度表をつくったんですね。これはこういう慢性疲労とか頭痛とか、痛みや疲れのグレードには他にもいろんな偏頭痛のグレード表というのもありますけれども、それよりもこっちのほうが非常に使いやすい。頚肩腕症候群にも使いやすい。凝り・だるさ・痛みでもこの表が使えると思います。
平日は何とか頑張って働いているけれども、土曜、日曜はほとんど寝て休んでいないと月曜日から働けないという人は、週のうち2日は社会生活ができませんので、月に8日間社会生活ができない。そういうふうになった人は仕事以外のことを何とかして治療を受けるということでは解決しませんので、休業したほうがいいのではないかというふうに判断する手がかりになります。
このスケールを使えば大体ほかに病気がなくてどうも頸肩腕症候群らしいということであれば、他覚的所見や検査所見がなくても判断できる。私自身はこの10段階の表というのは非常にすぐれたスケールと思って使っております。
つぎに頸肩腕症候群の他覚的所見は凝りをどう見るかということが、ずっと私は基本の問題だったと考えております。これが非常に難問で、いつかはできるんではないかと、自分自身が診察に習熟すればできるんではないかとか、はかる機械ができるんではないかとずっと思っていたんです。10年ぐらい前に芝病院のマッサージ師数人の方に、何人かの患者さんを同時に全身の凝りを評価してもらうという簡単な実験を行ったところ、それがまちまちで、凝りというのは恐らく客観的に評価できないんではないかと考えられました。
それならば、自覚的に凝り感がどう広がっているかを調べるしかないということで、首の、いわゆる肩凝りの部分を基準にしまして全身にどう広がっているかという検査をし始めました。しかしこれもすぐ壁にぶつかりまして、どうもはっきりしない点がある。痛みか凝っているのかわからなかったり、しびれているというふうに言う人もいますし、それからまた重症例の方では半身全体が感覚が悪いと。そちら側を調べてもわからないというケースも、非常に少ないですけれどもありまして、それやこれやで壁にぶつかりました。
基本的な考え方としては凝りがどう広がっていくか、凝りが一部分だけの場合は全身の疲労感は少ない、凝りが広がっているから疲労感を感じるのではないと思っています。凝りの拡がりが基本の問題だと思いますけれどもそれを客観的に把握することは診察室ではできないと考えています。

叩打痛検査（タッピングペインタップ法）の開発

それで、いろいろやっているうちに、叩打痛検査を開発してみました。これはもちろん昔からあります。昔からあって、私が整形外科の研修医のときは、今から30年ちょっと前ですけれども、やっぱり叩打痛という指先でとんとんとたたく検査がありました。脊椎過敏症という病気がありました。それ以外にはあまり叩打痛というのは使われてない検査法でした。
庄痛点検査は、よく理解して検査に習熟してもなお中々うまくは出来ず、また客観性に乏しいのです。圧痛点検査のみによって診断される線維筋痛症が今なお「幻の疾患」であるのは庄痛点検査の弱点によるところが大と思われます。圧痛点検査に較べると叩打痛検査法はより客観性を有します。また圧痛点検査では把握出来ない叩打痛「領域」を検出することができます。
それで、ここからまた私の仮説なんですけれども、凝りと痛みは連続したものと考えてきた、凝りを強く押せば痛いというふうに思ってきたんですけれども、今考えているのは、凝りと痛みは分けたほうがいい。どうやって分けるかというと、叩打痛または注意深くした庄痛検査がある部分が痛みで、そうでない「こり」が「こり」と考えられます。
結論からいうと叩打痛というのは表面の筋・筋膜や敬帯を刺激して、筋・筋膜や敬帯の神経が過敏になっている場所を検出しているんだというふうに考えています。
きっかけになったのが当時入院していた患者さんで、図1ですが、基礎疾患は腰椎椎間板症、腰椎椎間ヘルニアです。普通の椎間板症の人は前屈のほうが悪くなるんですけれども、この叩打痛領域が出てしまうと、前屈はもちろんのこと後屈が非常に制限されます。そして、後は結果なんですけれども、非常に治りが悪い。難治性の疼痛が残るということはこういうタイプ。
このことをきっかけに、図2の頸椎椎間板症にも起きるということがわかりました。それから、外側上顆炎、本当はひじのところだけが痛いんですけれども、それが広がって腕全体に来る（図3）。右手に起きますと字が書けないんです。書痙や、ピアニストであればピアニストのけいれん、手指けいれんというんですけれども、それは職業病の１つなんですが、これがこの図の中段の真ん中の状態になった人もやはり字が書きづらいんですね。そういう障害が起きます。
しかしこれは手が突っ張って書けないのではなくて、痛みが起きているので書けない。書痙様症状というのは恐らくこれのことを指してもいいのかなというふうに思っています。これは外傷でも頸肩腕症候群でも起きます。この分布というのは非常に特徴があるんですけれども、このことに注目していると、年間に1人ぐらいこういうパターンの方がおります。人間の体というのは千差万別ではあるけれども、共通点があるということですね。
それから図4ですが、頚肩腕症候群の場合は叩打痛の好発部位というのがあります。どこにでも出るわけではない。どこにでも出てしまうと診察に非常に時間がかかりますし大変なんですけれども、幸いなことに好発部位というところ−がありまして、診察は5分ぐらいで終わります。
それから、最近わかってきたのは、みんながこうなるかというとそうではなくて、いつまでもこのタッビングペイン、いわゆる痛みが出ない人がいて、そのほうが私は少ないかと当初思っていたんですけれども、実は逆で、非常に少ないんです。半身の感覚障害よりも少ないし、全身が叩打痛になってしまう人よりも少ないぐらい。痛みを出す力がないというか、痛みを出さないで済んでいる能力、どっちの能力かわからないんですけれども、そういうタイプと考えています。

　　握力の背筋力計測値の重要性

頸肩腕症候群の診療をしていて、目からうろこというのはいろいろな場面でありますけれども、一番はやはり握力・背筋力測定の重要性ですね。これは芝病院の中村美治先生と高田勢介さんが以前から主張されていて、頸肩腕症候群の基本は疲労条件反射であって、その結果いろんな症状を出して、瞬発力も落ちるんだと。
筋肉が萎縮して落ちているわけではない。それをコントロールしているのは脳のわけですけれども、握力、背筋力の発揮力をリセットしてしまうというわけです。セットし直してしまうという考え方なんです。
私も中村先生の方法を受け継いで、瞬発力としては握力と背筋力。特に１つはかれと言われれば背筋力ですけれども、背筋力が重症度の指標で重要です。背筋力が女性で40kg、男性で80kg以下であればイエローカードです。

　　頸肩腕障害の病型分類

私のオリジナルで、きょう初めて人前で発表しますけれども、頸肩腕障害の病型（表2）を考えてみました。1つは、ほとんど中村先生の広範筋硬症をそのまま使いまして、凝りが広がる。その上に叩打痛、重くなると痛みが必ず加わります。このパターンの人が全体の80％です。WHOで認められた線維筋病症という病気があります。日本でも線維筋病症は原因不明といわれています。基礎疾患は何でもいいんですね。むちうち症でも頸腕症候群、何でもいいというふうにはなってます。
私は線維筋痛症のほとんどは、頚肩腕症候群で、疲労だと思ってます。胸郭出口症候群という診断を整形でつけてこられて、確かに胸郭出口症候群でいいなという人はいますが、これは手がしびれるんですね。脈管症状の人は非常に少ない。
それから、3番目の手根管症候群。
それから、非常に少ないんですけれども、書痙、4番目です。手に起きたジストニーは書痙の場合もあるし、変性疾患の場合もあるし、心因性の場合もありますけれども、これは経過を追っていけば診断はつきます。年に数例みています。
それから、書痙様症状というのは先ほど言いましたけれども、これも数例。それから、6番目の広範囲な疼痛というパターンの方がいまして、こういうタイプも年に数例です。
それから、半身感覚障害という方はかなり多くて、注意して聞けばかなりあります。
それから、叩打痛のないこり・脱力です。こりが広がっていくにもかかわらず、脱力もあるにもかかわらず、痛みが出ない。
それから、斜頸。労災の認定基準にこの文言はありません。頸肩腕症候群の一部分ということです。かなり早く見つけて早く治療するとすぐ治りますけれども、こじらせるとほとんど一生物になります。やはり心因性と変性疾患のジストニーとの鑑別が大事ですけれども、薬を使ったり休養によって効果が出れば頸肩腕症候群の一部分というふうに考えることができます。

表２　頸肩腕障害の病型

　　頸肩腕障害の重症度・治療

芝大門クリニック 渡辺靖之医師

病型別に考えて病型別の重症度を考えていく。その重症度を決めるスケールはたくさんあって、問診の自覚症状、それから握力・背筋力・身体所見など、いろいろな軸が幾つもあるということで、それは多軸診断による重症度診断と名前をつけてますけれども、そういうふうな形で重症度診断をしています。
治療は、今、芝大門クリニックは治療するスペースが狭いので言うわけではないんですけれども、自分のところで全部治療しなくても、自分でできる治療と、それから治療院、いろいろかかりつけの治療院とかありますから、そういうところで症状凄和的な治療を、ペインクリニックも含めて、いろんな治療を組み合わせていけば必ずよくなるということが言えると思います。
以上の頸肩腕症候群の診療についての知見は東京民医連の先輩たちの経験に私の臨床経験から得たものを加えてまとめたものですが、出てくる概念や考え方の多くはもちろんまだ「仮説」ですので、今後の検討が必要なのは言うまでもありません。
以上で私の話を終わりたいと思います。

（労働と医学　NO．８２　2004年７月30日発行）