過労性疾患の運動療法

はじめに

芝病院は、1978年に東京民医連の職業病センターとして東京社会医学研究センターが建設されて以来、共同して職業病医療に取り組んできた。
社医研センターの設立を機に大田病院、鬼子母神病院などで過労性疾患医療に携わっていた医師・相談員・治療スタッフを、芝病院に集中して診療がおこなわれるようになった。
以来芝病院での過労性疾患の治療は「受ける治療」として鍼・マッサージ・温熱療法、「する治療」として運動療法がおこなわれてきている。

運動療法の目的――リラクセーション

我々は頸肩腕症候群や筋筋膜性腰痛の原因は「over use＝使いすぎ症候群」である事を前提に治療、療養指導をすすめている。過労性疾患の療養・治療は、十分な休養による（自然）回復を促し、患部および全身の症状回復が得られると考えられる。
マッサージをはじめとした治療は「休養効果を高める」ために行なわれ、運動療法もこの目的に添っておこなわれている。軽度〜中程度の強度の運動刺激により、その後の「心地よい心身の感覚」＝「神経系統も含めたリラクゼーション」の獲得をすることを目的におこなわれている。
一般に整形分野の腰痛、頸肩腕部位の運動療法およびリハビリテーションでは、急性期以降は積極的な運動器鍛錬的な運動を基本にしていると思われる。実際多くの教科書では、頸肩腕部の等尺性運動による筋力強化や腹筋力、背筋力強化、水泳などが勧められている。
しかし、我々が長年指導してきた療養治療により、多数の患者が症状を改善し、職場復帰をしている。職業性の過労性疾患の治療は、休養が中心であり、運動療法においても鍛えないことは重要なポイントであると考えられる。また、１９８９年におこなった治療終了患者調査でも、当院での運動療法に対する治療効果が評価されている。
過労状態では、自分の身体状況を的確に判断することが難しくなっており、「この運動（生活を含む身体活動）が、どの程度の負担になっているのか」が判断できないことが頻繁にみられる。また、「じっとしていては返って疲れる」「肩こりや腰痛は運動不足、筋力低下が原因」との過労性疾患については間違った認識が一般化しており、「過労状態」であるのに、休息せず鍛える方向の生活や療養をしてしまいがちになる。
患者は、症状のため働く量が低下する、治療のため休業、軽減勤務が必要な状態になるため、働けないことへの罪悪感を持つことは多くあり、これがさらに「頑張って治そう」との意識につながってゆきがちである。
療養開始時に患者には、この点を十分に説明し「過度におこなわない」「鍛えない」事を強調する事が大切である。
また、運動では身体感覚のフィードバックにより、「受ける治療」では得られない身体状況の確認ができる事も、特徴である。

運動療法の種類

リラクゼーションを目的とした、ストレッチング、太極拳、ヨガ、水中歩行などが適している。また、ウォーキングは万歩計を活用し、歩数制限をして行なえば効果的である。この際、終了後の適切な休養を心がける事も大切である。
テニス、バレーボールなど上腕に瞬発的に負担のかかるもの、ジャズダンスなど腰部の運動方向の多彩なものは不向きである。水泳など水中でおこなうものは、冷え症状を増悪させることから、運動時間の設定やサウナ、暖房室があるかなどの環境を考慮した選択も必要となる。
また、ゲーム性のあるものは、その楽しみから身体負荷の適切な判断が難しくなるため、かなり回復した状態でも、控えめにおこなわなければならない。
ストレッチングに関しては、いくつかの運動特性があるが､過労性疾患に関しては「身体感覚の向上」は特に重要で､これを向上させることで、症状や治療効果の自己チェックがおこなえるようになり、その後の療養、職場復帰に役立てることができる。

運動療法開始の時期

運動強度や時間の設定を間違わなければ、どの時期でも運動療法をおこなうことは可能であり、また、日常生活動作も作業＝運動の観点から、調整できることが望ましい。しかし、療養の初期、重症状態では適切な判断は難しい。
運動療法開始時期のおおむねの目安は、重症度の判定に我々が用いている背筋力が女性４０Ｋｇ前後、男性８０Ｋｇとしている。
筋力測定値は個別性のものであり、この点は考慮が必要である。
また、「休養初期悪化現象」の現われで筋力測定値が低下傾向の時期は、特定の運動プログラムをおこなうことは避けるべきである。

運動量の判定

運動による疲労回復効果は「適度な疲労により休養レベルを高め、回復を促進する」ことにあり、どんな動作、作業（通院も含む）でも一定の疲労が伴う事を理解しなければならない。ストレッチングに関してもこの配慮は必要である。
どの程度の運動量が適しているかは、運動終了後の疲労感とその回復具合、翌日の体調など24〜48時間単位で見ることが適当で、この間に症状の悪化が見られるようであれば、過度な刺激となっていると判断し、運動量を減らす事が必要である。適量の目安は、運動終了後、疲労感があっても「心地よい」と感じられ、小休止や睡眠で通常と違う疲労感が解消する程度である。
また、定期的な運動開始より、3週間から3ヶ月ごろに「やりたくない」という意欲の低下を感じるようであれば、これも疲労感の現われと見て、運動量の調整が必要である。
過労性疾患患者の場合は、一時的な作業能力の発揮はできるものの、持続ができない特徴があり、治療開始後まもなくは頑張ってプログラムをこなすものの、途中で体調の不良、悪化を招くことがしばしばである。
症状の悪化の原因を活動量と休養状態から判断する事が大切である。

運動時の痛み

日常的に動作時に痛みを伴う症状を持つものも多いが､運動時は特に、この痛みをさけておこなうことに留意したい。「ある程度の痛みのある運動の方が効果がある」ように感じるのは錯覚であり、「痛気持ちいい」と感じる程度のストレッチングであっても、その後、筋肉の収縮が起こり、逆効果となる。どの種類の運動にするか、メニューを組むかは、痛みがなく、気持ちよいとが感じられることを、判断の基準としてよい。

集団運動療法の効果

芝病院では、当初より集団での運動療法に取り組んできている。集団で行なうメリットは、緩慢な回復であるが症状は改善してゆくことに確信が持てる、孤立しがちな療養を患者同士が支えあえる、個々の経験の交流から疾病に対する理解が進む、療養方法のアドバイスが行なえるなどがあげられる。これらは医療従事者からの助言よりも、患者同士の情報交換のほうが理解を得やすい場合も多い。
デメリットとしては「できる、できない」を比較してしまい、むりをしやすい、不快感を訴えにくい、集団に入ることができないなどがある。この点に留意して指導する事が必要である。

医療制度上の制約制限を改善しよう

病院内での体操やリハビリの指導がおこなわれているところは少なくはないが、ほとんどが急性期を対象としたもので、発症から３ヶ月〜６ヶ月を目途に終了となる。また、小規模病院では実施しているところは少ない。
この背景にはコストの問題があり、一定規模以下の施設では、運動療法の診療報酬が低く抑えられていること、長期間の実施には診療報酬の逓減制が導入されていること、医師・理学療法士以外の実施では診療報酬が低いことなどが上げられる。
２００２年３月までの芝病院（１００床未満）の場合、施設面積により４段階の診療報酬の中の最も低い「４」に相当し、４５分以上の指導（運動療法・複雑なもの）で６５点＝６５０円となる。集団教室を３回、各６名の参加でおこなったとしても１１７０点である。しかも、温熱療法などを併せておこなったとしても運動療法をおこなってしまうと算定することができない制度となっている。
これに加え、長期実施者の医療費の支払いを健康保険組合が減額することがしばしばおこなわれている。医療経営の面からは負担になる部分と言わざるを得ない。
過労性疾患にかかわらず、糖尿病や高脂血症などの代謝性の疾患の運動療法なども、疾患の治療の一環としておこなわれるものは、安全性や効果の判定の点から、医師の指示のもと、その病院内でおこなわれることが望ましい。このためには一定のスペースの確保や指導人員の確保の裏づけとなる診療報酬の設定が不可欠であり、現在の状況は程遠いものとなっている。
また、運動指導者の資格の問題もある。現在、医療機関で専門職として位置付けられているのは理学療法士のみである。運動指導の専門の資格としては、ヘルスケア・トレーナー（旧労働省認定）、健康運動指導士（旧厚生省認定）、運動プログラマー（旧文部省認定）などがあるが、一定期間の講習、費用の負担、認定試験（ヘルスケア・トレーナーを除く）により発行された資格であるにもかかわらず、専門職としての経済的な保障は、医療機関以外でも公的には一切されていない。
予防や早期治療の観点からも、運動療法の普及は効果のあるもので、そのためには運動指導に対する保障の充実は必須である。

まとめ

過労性疾患の運動療法は「神経系統も含めたリラクゼーション」の獲得をすることを目的におこなわれており、マッサージなどの「受ける治療」とならんで、身体感覚の向上も目的に加え、行なわれている。
運動の種類はストレッチングなどの強度が強くなく、自己コントロールしやすいものが適している。
運動強度は、実施中に痛みがない事を目安とし、終了後「心地よい」リラックス感があり、小休止や睡眠で通常と違う疲労感が解消する程度が望ましい。
集団での運動療法は、患者同士の交流が疾病理解に役立ち、メリットが多い。個別の状態を把握して、指導する事が望ましい。
「する治療」の代表となる運動療法では、「受ける治療」では得られない効果がある。個別の療養指導とあわせて行うことで、患者、医療従事者双方が疾病状況の把握をする事に役立つ。
過労性疾患の療養には、上記をふまえた運動療法は効果的である。また、集団でのコミュニケーションも疾病理解や療養への意欲の維持に大切である。過労性疾患医療に取り組む上では、今後も集団運動療法の再開に向けて、検討を行なってゆきたい。